국민건강보험법 시행령 개정안 국무회의 의결 (11.30.) 리베이트 의약품의 급여정지 처분을 갈음하는 과징금 부과 대상 등에 대한 구체적인 사항 규정 등 건강보험 제도 개선·보완
등록일 : 2021-11-30 담당부서 : 보험정책과
국민건강보험법 시행령 개정안 국무회의 의결 (11.30.)
- 리베이트 의약품의 급여정지 처분을 갈음하는 과징금 부과 대상 등에 대한
구체적인 사항 규정 등 건강보험 제도 개선·보완 -
□ 보건복지부(장관 권덕철)는 「국민건강보험법 시행령」 일부개정령안이 11월 30일(화) 국무회의에서 의결되었다고 밝혔다.
○ 이번 개정안은 급여정지 처분대상인 리베이트 의약품이 환자 진료에 불편을 초래하는 등 공공복리에 지장을 줄 것으로 예상되는 때에는 과징금으로 갈음(연간 약제 급여비용의 최대 350% 이내)하도록 「국민건강보험법」이 개정됨*에 따라 급여정지 처분을 갈음하는 과징금의 △부과 대상 △부과비율 등에 대한 사항을 구체적으로 정하는 한편,
- 요양기관의 거짓·부당 청구에 대한 행정처분 기준을 조정하는 등 국민건강보험 제도를 개선‧보완하기 위해 마련되었다.
□ 이번에 개정된 시행령은 공포일(12월 9일(목))부터 시행하되, 요양기관 행정처분 기준 개선(별표5), 건강보험 보험료율(제44조)은 2022년 1월 1일(토)부터 시행한다. 주요 내용은 다음과 같다.
① 리베이트 의약품 과징금 부과 대상 및 부과비율 구체화(안 제70조의2, 제71조, 별표 4의2)
○ 리베이트 의약품의 급여정지 처분 시 의약품 복용에 불편을 초래하는 등 공공복리 지장이 예상되는 경우, 급여정지 대신 과징금을 부과할 수 있는 대상과 부과비율을 구체적으로 정하였다.
- 과징금 부과 대상은 요양급여의 적용 정지 처분을 한 날이 속한 연도와 그 전년도에 요양급여비용이 청구된 약제로 하고,
- 과징금 부과비율은 급여정지 기간(1년 이내)과 위반 횟수에 따라 최소 37%～최고 340%까지로 정하였다.
* 과징금 = 급여정지 처분 전년도 약제의 심사결정 총액 × 부과비율
② 요양기관 행정처분 기준 개선(안 별표 5)
○ 요양기관의 행정처분 대상이 되는 월평균 최저부당금액*을 완화(20만 원→ 40만 원)하고, 최저부당비율**을 강화(0.5% 이상 → 0.1% 이상)하여 요양기관 간 형평성을 제고하였다.
* (월평균 부당금액) 조사대상 기간의 총 부당금액을 조사대상 기간의 개월 수로 나눈 금액
** (부당비율) = (총 부당금액) / (요양급여비용 총액+요양급여비용 총액에 포함되지 않은 부당금액)×100
③ 건강보험 직장가입자 및 지역가입자의 보험료율 변경(안 제44조)
○ 건강보험정책심의위원회 결정(2021.8월)에 따라 2022년도 직장가입자 건강보험료율을 6.86%에서 6.99%로, 지역가입자의 건강보험료 부과점수당 금액을 201.5원에서 205.3원으로 변경하였다. (2021년 대비 1.89% 인상)
□ 보건복지부 최종균 건강보험정책국장은 “이번 시행령 개정을 통해 환자 진료에 불편을 초래하는 등 공공복리에 지장을 줄 것으로 예상될 시에는 의약품 급여정지 처분 대신 과징금을 부과할 수 있도록 구체적 기준을 정하고, 요양기관에 대한 행정처분기준을 합리적으로 조정하여 형평성을 제고 하는 등 국민건강보험 제도개선에 기여하게 될 것으로 기대한다.”라고 밝혔다.
< 별첨 > ｢국민건강보험법 시행령」일부개정령안
의 안 번 호
제 호
의
결
사
항
의 결
연 월 일
2021. . .
(제 회)
국민건강보험법 시행령 일부개정령안
제 출 자
국무위원 권덕철
(보건복지부장관)
제출 연월일
2021. . .
법제처 심사를 마침
1. 의결주문
국민건강보험법 시행령 일부개정령안을 별지와 같이 의결한다.
2. 제안이유
의약품공급자가 의료기관 등에 대한 경제적 이익 제공(리베이트) 금지의무를 위반한 때 부과되어야 하는 요양급여 적용 정지 처분을 갈음하는 과징금 부과 사유에 환자 진료에 불편을 초래하는 등 공공복리에 지장을 줄 것으로 예상되는 경우를 추가하는 내용으로 「국민건강보험법」이 개정(법률 제18211호, 2021. 6. 8. 공포, 2021. 12. 9. 시행)됨에 따라, 요양급여 적용 정지 처분에 갈음하여 과징금을 부과할 수 있는 사유를 구체화하고, 그 과징금 부과기준을 정하는 한편,
국민건강보험의 건전한 운영을 위하여 직장가입자의 보험료율과 지역가입자의 보험료부과점수당 금액을 상향 조정하고, 요양기관에 대한 업무정지 처분기준을 합리적으로 조정하려는 것임.
3. 주요내용
가. 보험료율 및 보험료부과점수당 금액의 상향 조정(안 제44조)
국민건강보험의 건전한 운영을 위하여 직장가입자의 보험료율을 1만분의 686에서 1만분의 699로, 지역가입자의 보험료부과점수당 금액을 201.5원에서 205.3원으로 상향 조정함.
나. 요양급여 적용 정지 처분을 갈음하는 과징금 부과 사유(안 제70조의2제1항 및 별표 4의2 제3호가목 신설)
1) 공공복리에 지장을 줄 것으로 예상되어 요양급여 적용 정지 처분에 갈음하여 과징금 처분을 할 수 있는 경우를 요양급여의 적용 정지 처분 대상인 약제가 요양급여의 적용 정지 처분을 한 날이 속한 연도 또는 그 전년도에 요양기관으로부터 요양급여비용이 청구된 약제인 경우로 구체화하여 그 약제를 이용하고 있는 환자의 불편을 최소화함.
2) 공공복리에 지장을 줄 것으로 예상되어 요양급여 적용 정지 처분에 갈음하여 과징금 처분을 하는 경우, 그 부과 비율을 1년간 해당 약제로 인해 발생한 요양급여비용의 심사결정 총액의 최소 37퍼센트에서 최고 340퍼센트까지로 함.
다. 요양기관에 대한 업무정지 처분기준 합리화(안 별표 5)
속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자 등에게 요양급여비용을 부담하게 한 요양기관 등에 업무정지처분을 하는 경우, 그 기준을 종전에는 최소 월평균 부당금액을 20만원으로, 최소 부당비율을 0.5퍼센트 로 하였으나, 앞으로는 최소 월평균 부당금액을 40만원으로, 최소 부당비율을 0.1퍼센트로 하여 요양기관에 대한 업무정지 처분기준을 합리화하고 업무정지 처분의 형평성을 제고함.
4. 주요토의과제
없 음
5. 참고사항
가. 관계법령 : 생 략
나. 예산조치 : 별도조치 필요 없음
다. 합 의 : 해당기관 없음
라. 기 타 : 1) 신ㆍ구조문대비표, 별첨
2) 입법예고(2021. 7. 27. ～ 9. 6., 8. 24. ∼ 10. 5., 10. 21. ∼ 11. 18.) 결과, 특기할 사항 없음
대통령령 제 호
국민건강보험법 시행령 일부개정령안
국민건강보험법 시행령 일부를 다음과 같이 개정한다.
제44조제1항 중 “1만분의 686으로”를 “1만분의 699로”로 하고, 같은 조 제2항 중 “201.5원”을 “205.3원”으로 한다.
제70조의2제1항부터 제3항까지를 각각 제2항부터 제4항까지로 하고, 같은 조에 제1항을 다음과 같이 신설하며, 같은 조 제2항(종전의 제1항) 중 “법 제99조제2항 또는 제3항”을 “법 제99조제2항제2호 또는 같은 조 제3항제2호”로 하고, 같은 조 제4항(종전의 제3항) 중 “제1항”을 “제1항 및 제2항”으로 한다.
① 보건복지부장관은 법 제41조의2제3항에 따른 요양급여의 적용 정지 대상인 약제가 요양급여의 적용 정지 처분을 한 날이 속한 연도 또는 그 전년도에 요양기관으로부터 요양급여비용이 청구된 약제(제2항 각 호에 해당하는 약제는 제외한다)인 경우에는 법 제99조제2항제1호 또는 같은 조 제3항제1호에 따라 요양급여의 적용 정지를 갈음하여 과징금을 부과할 수 있다.
제71조제1항 각 호 외의 부분 중 “법 제99조제8항에 따른 과징금”을 “법 제99조제1항, 같은 조 제2항제2호 또는 같은 조 제3항제2호에 따라 징수한 과징금”으로 한다.
제75조의2제1항제2호 중 “제70조의2제1항제1호”를 “제70조의2제2항제1호”로 한다.
제81조의2 제목 외의 부분을 제1항으로 하고, 같은 조 제1항(종전의 제목 외의 부분) 중 “하여야”를 “해야”로 하며, 같은 조에 제2항을 다음과 같이 신설한다.
② 보건복지부장관은 별표 5에 대하여 2022년 1월 1일을 기준으로 3년마다(매 3년이 되는 해의 기준일과 같은 날 전까지를 말한다) 그 타당성을 검토하여 개선 등의 조치를 해야 한다.
별표 4의2의 제목 중 “제70조의2제3항”을 “제70조의2제4항”으로 하고, 같은 표 제3호 표 외의 부분 전단 중 “다음 표”를 “다음 각 목의 구분”으로 하며, 같은 호의 표를 삭제하고, 같은 호에 각 목을 다음과 같이 신설한다.
적용 정지 기간
부과 비율(%)
3차 위반
4차 위반 이상
15일
37
1개월
50
193
2개월
63
207
3개월
77
221
4개월
90
235
5개월
103
249
6개월
117
263
7개월
130
277
8개월
143
291
9개월
157
305
10개월
170
319
11개월
333
12개월
340
가. 제70조의2제1항에 따른 과징금
나. 제70조의2제2항에 따른 과징금
적용 정지 기간
부과 비율(%)
3차 위반
4차 위반 이상
15일
11
1개월
15
55
2개월
19
59
3개월
23
63
4개월
27
67
5개월
31
71
6개월
35
75
7개월
39
79
8개월
43
83
9개월
47
87
10개월
51
91
11개월
95
12개월
97
별표 5 제1호가목의 표를 다음과 같이 한다.
월평균 부당금액
부당비율
0.1% 이상
0.5% 미만
0.5% 이상
1% 미만
1% 이상
2% 미만
2% 이상
3% 미만
3% 이상
4% 미만
4% 이상
5% 미만
40만원 이상 ∼ 80만원 미만
5
10
20
30
40
50
80만원 이상 ∼ 160만원 미만
10
15
25
35
45
55
160만원 이상 ∼ 320만원 미만
15
20
30
40
50
60
320만원 이상 ∼ 640만원 미만
20
25
35
45
55
65
640만원 이상 ∼ 1,000만원 미만
25
30
40
50
60
70
1,000만원 이상 ∼ 2,000만원 미만
30
35
45
55
65
75
2,000만원 이상 ∼ 3,000만원 미만
35
40
50
60
70
80
3,000만원 이상 ∼ 4,000만원 미만
40
45
55
65
75
85
4,000만원 이상 ∼ 5,000만원 미만
45
50
60
70
80
90
5,000만원 이상 ∼ 1억원 미만
50
55
65
75
85
95
1억원 이상
55
60
70
80
90
100
(단위: 일)
별표 5 제1호가목 비고 제6호를 다음과 같이 하고, 같은 표 제2호가목 중 “업무정지기간이 10일인 경우”를 “업무정지기간이 10일 이하인 경우”로 한다.
6. 위 표에 따라 계산한 업무정지기간이 365일을 초과하는 경우에는 365일로 본다.
부 칙
제1조(시행일) 이 영은 2021년 12월 9일부터 시행한다. 다만, 제44조, 제81조의2 및 별표 5의 개정규정은 2022년 1월 1일부터 시행한다.
제2조(보험료율 및 보험료부과점수당 금액에 관한 적용례) 제44조의 개정규정은 부칙 제1조 단서에 따른 시행일이 속하는 달의 월별 보험료를 산정하는 경우부터 적용한다.
제3조(업무정지 처분 및 과징금 부과처분의 기준 변경에 따른 경과조치 등) ① 2022년 1월 1일 전에 끝나는 조사대상 기간 중에 발생한 위반행위에 대한 업무정지 처분 또는 과징금 부과처분의 기준에 관하여는 별표 5의 개정규정에도 불구하고 종전의 규정에 따른다.
② 별표 5의 개정규정은 2022년 1월 1일 전에 시작되어 2022년 1월 1일 이후에 끝나는 조사대상 기간 중에 발생한 위반행위에 대한 업무정지 처분 또는 과징금 부과처분에 대해서도 적용한다. 다만, 별표 5의 개정규정을 적용하는 것이 종전의 규정을 적용하는 것보다 요양기관에 불리하게 되는 경우에는 종전의 규정에 따른다.
신ㆍ구조문대비표
현 행
개 정 안
제44조(보험료율 및 보험료부과점수당 금액) ① 법 제73조제1항에 따른 직장가입자의 보험료율은 1만분의 686으로 한다.
제44조(보험료율 및 보험료부과점수당 금액) ① --------------------------------------- 1만분의 699로 ------.
② 법 제73조제3항에 따른 지역가입자의 보험료부과점수당 금액은 201.5원으로 한다.
② -------------------------------------------------- 205.3원-------.
제70조의2(과징금의 부과기준) <신 설>
제70조의2(과징금의 부과기준) ① 보건복지부장관은 법 제41조의2제3항에 따른 요양급여의 적용 정지 대상인 약제가 요양급여의 적용 정지 처분을 한 날이 속한 연도 또는 그 전년도에 요양기관으로부터 요양급여비용이 청구된 약제(제2항 각 호에 해당하는 약제는 제외한다)인 경우에는 법 제99조제2항제1호 또는 같은 조 제3항제1호에 따라 요양급여의 적용 정지를 갈음하여 과징금을 부과할 수 있다.
① 보건복지부장관은 법 제41조의2제3항에 따른 요양급여의 적용 정지 대상인 약제가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 법 제99조제2항 또는 제3항에 따라 요양급여의 적용 정지를 갈음하여 과징금을 부과할 수 있다.
② --------------------------------------------------------------------------------------------------- 법 제99조제2항제2호 또는 같은 조 제3항제2호-------------------------------------.
1. ∼ 4. (생 략)
1. ∼ 4. (현행과 같음)
② (생 략)
③ (현행 제2항과 같음)
③ 제1항에 따른 과징금의 부과기준은 별표 4의2와 같다.
④ 제1항 및 제2항----------------------------.
제71조(과징금의 지원 규모 등) ① 법 제99조제8항에 따른 과징금의 용도별 지원 규모는 다음 각 호와 같다.
제71조(과징금의 지원 규모 등) ① 법 제99조제1항, 같은 조 제2항제2호 또는 같은 조 제3항제2호에 따라 징수한 과징금---------------.
1. ∼ 3. (생 략)
1. ∼ 3. (현행과 같음)
②ㆍ③ (생 략)
②ㆍ③ (현행과 같음)
제75조의2(장려금의 지급 등) ① 공단은 법 제104조제2항에 따라 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 방법으로 건강보험 재정 지출을 절감하는 데에 이바지한 요양기관에 장려금을 지급한다.
제75조의2(장려금의 지급 등) ① ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.
1. (생 략)
1. (현행과 같음)
2. 제70조의2제1항제1호에 따라 퇴장방지의약품으로 지정ㆍ고시된 약제 중에서 다른 약제에 비하여 저가이면서 약제의 특성상 다른 약제를 대체하는 효과가 있는 약제를 처방하거나 조제하였을 것
2. 제70조의2제2항제1호---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
3. (생 략)
3. (현행과 같음)
② ∼ ⑤ (생 략)
② ∼ ⑤ (현행과 같음)
제81조의2(규제의 재검토) 보건복지부장관은 별표 4의2에 대하여 2014년 7월 2일을 기준으로 5년마다(매 5년이 되는 해의 기준일과 같은 날 전까지를 말한다) 그 타당성을 검토하여 개선 등의 조치를 하여야 한다.
제81조의2(규제의 재검토) ① ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 해야 ----.
<신 설>
② 보건복지부장관은 별표 5에 대하여 2022년 1월 1일을 기준으로 3년마다(매 3년이 되는 해의 기준일과 같은 날 전까지를 말한다) 그 타당성을 검토하여 개선 등의 조치를 해야 한다.