보험 사고가 발생하면 공정하고 신속하게 보험금을 받을 수 있도록 손해사정제도 전반을 개선하겠습니다.

보험 사고가 발생하면 공정하고 신속하게 보험금을 받을 수 있도록 손해사정제도 전반을 개선하겠습니다.

등록일 2021-05-24

 

 

 

제 목 :보험 사고가 발생하면 공정하고 신속하게 보험금을 받을 수 있도록 손해사정제도 전반을 개선하겠습니다.

 

 

? 손해사정의 출발점인 손해사정사 선정단계부터 공정성과 객관성이 확보되도록 하겠습니다.

 

 ㅇ 손해사정 업무위탁이 특정 손해사정사(자회사)에 편중되지 않도록 하고, 보험금 삭감을 유도하는 성과지표 사용을 금지하겠습니다.

 

? 소비자가 직접 선임하는 독립손해사정사의 활용이 보다 활성화될 수 있도록 설명의무 등을 강화하겠습니다.

 

? 손해사정의 원칙, 업무절차 등을 명확하게 규정하여 이해관계자의 예측가능성 및 권익을 제고하겠습니다. 

 

? 의료자문이 보험금 거절·삭감 수단으로 남용되지 않도록 의료자문에 대한 소비자의 이의제기, 보험사의 관리·공시가 원활히 이루어지도록 하겠습니다.

 

 

1

 

 추진배경

 ※ ｢손해사정제도 개선방안｣ 상세자료 별첨

 

□ “사고가 발생하면 보험금을 지급받을 수 있다”는 계약자의 신뢰는 보험산업의 존립 기반인 만큼, 보험금 지급은 보험회사의 기초적 의무이자 본질적 업무입니다.

 

 ㅇ ｢손해사정｣은 보험금 지급 과정의 첫 단계로서 사고 발생시 원인과 책임관계를 조사, 적정 보험금을 사정·산출하는 업무입니다. 

 

 

※ (참고)일반적으로 보험금 지급 결정은 서류심사(3영업일 內 신속지급)만으로 대부분 이루어지나, 손해액에 대한 전문적 판단이 필요한 경우 손해사정 실시

 

  - 전체 보험금 청구건 중 손해사정 진행건수는 약 3% 수준(자동차보험 포함시 25% : 자동차 보험은 대물사고에 따른 현장출동으로 인해 대부분 손해사정 진행)

 

 

□ 다만, 현행 손해사정제도가 보험소비자의 권익을 보호하는데 한계가 있다는 지적이 지속 제기되고 있으며, 전체 보험 민원중 손해사정 관련 민원(보험금 산정‧지급, 면부책)도 41.9%를 차지하고 있습니다.

 

 

➡ 신뢰받는 보험금 지급체계의 정립, 소비자 권익 확대를 위해 공정성·객관성에 중심을 둔 손해사정 제도개선을 추진합니다.

 

 

 

2

 

 현행 손해사정제도 개관 및 한계

 

 

□ 손해사정은 보험사고에 따른 손해규모·범위를 판단하는 절차로 손해발생 사실 확인 ➔ ➁손해액 및 보험금 산정 ➔ ➂손해사정서 작성 ➔ ➃보험사에 대한 의견 진술 등 순서로 진행됩니다.

 

  ※ 보험계약자 또는 보험사가 손해사정 결과에 동의하지 않는 경우에는 민원, 분쟁조정, 소송제기 등 후속절차로 해결

 

□ 손해사정사는 선임주체 및 수행방식에 따라 ➊고용·위탁손해사정사, ➋독립손해사정사로 구분됩니다.

 

  ※ ➊(고용·위탁)보험사가 직접 고용하여 수행하거나 외부 손해사정법인(자회사 또는 非자회사)에 위탁하는 경우, ➋(독립손사)보험사와 별도로 보험계약자, 피보험자 등 이해관계자가 직접 손해사정사를 선임하여 수행하는 경우  

□ 손해사정과 관련한 문제는 크게 ➊손해사정사 선임, ➋손해사정 절차 및 과정, ➌손해사정사의 전문성 등 3가지 측면에서 제기되고 있습니다.

 

 ➊ (손해사정사 선임) 일부 보험사가 손해사정의 상당부분을 자회사에 위탁*하고 있으며, 법령으로 보장된 소비자의 손해사정사 선임권도 활용이 미흡합니다.

 

    * ‘19년, 전체 위탁의 75%를 자회사에 위탁(일부 보험사의 경우 100% 자회사 위탁) 

 

 ➋ (손해사정 절차․과정) 손해사정 절차와 절차별 손해사정사의 의무 등에 대한 체계적 기준이 부재하며, 의료자문이 보험금 삭감 수단으로 남용되고 있다는 비판도 제기되고 있습니다.

 

 ➌ (손해사정사 전문성) 손해사정사의 전문성 강화를 위한 체계적 실무수습 및 보수교육 프로그램이 부재하며, 손해사정사 보조인의 무자격 손해사정 등으로 인한 소비자 피해*도 발생하고 있습니다.

 

   * (사례) 자동차사고시 무자격 손사의 과다보험금 산정으로 상대방 보험료 할증

 

 

3

 

 제도개선 주요내용(요약)

 

 

? 손해사정의 출발점인 손해사정사 선정단계부터 공정성과 객관성이 확보되도록 하겠습니다. 

 

 ㅇ 우선, 손해사정 업무위탁이 공정하게 이루어지도록 하겠습니다.

 

 ㅇ 보험사가 손해사정 업무를 위탁할 때 준수해야 하는 세부기준·절차를 마련하도록 하고, 보험금 삭감을 유도하는 성과지표의 사용을 금지 하겠습니다.

 

 ㅇ 보험사에 유리한 손해사정 강요 등 보험사의 위탁손사에 대한 불공정행위*를 금지하고, 위반시 제재근거도 마련하겠습니다.

 

    * (예시) 위탁업무 外 추가 업무수행 요구, 위탁계약서 미교부 등

 

? 소비자가 직접 선임하여 소비자가 보다 신뢰할 수 있는 독립손해사정사 활용을 활성화해 나가겠습니다.

 ㅇ 소비자가 보험금 청구시, 보험사가 손해사정사 선임 관련사항*을 상세히 설명하도록 하고, 소비자가 손해사정사를 선임하려는 경우 소비자의 선택권이 최대한 보장되도록 하겠습니다.

 

    * 손해사정시 보험사가 비용 부담한다는 사실, 보험사의 선임 동의기준 등

 

? 손해사정 업무의 일반원칙 및 절차를 촘촘히 마련하겠습니다.

 

 ㅇ 특정 당사자에 유리한 손해사정을 금지하고, 보험사·계약자 등이 손해사정 업무에 개입하지 못하도록 독립성을 보장하겠습니다.

 

 ㅇ 손해사정 업무의 공통 절차를 법령에 규정하여 보험계약자 등 이해관계자의 예측가능성 및 권익을 제고하겠습니다.

 

? 의료자문이 보험금을 삭감하는데 부당하게 활용되는 것을 방지하겠습니다.

 

 ㅇ 보험사가 소바자에게 의료자문에 대한 이의제기* 방안을 충분히 설명·안내하도록 의무화하고, 관련 사항 공시를 확대하였습니다.

 

    * 자문결과에 이의가 있는 경우 제3의 의료기관에 추가 자문 가능(보험사 비용)

 

 ㅇ 불필요한 의료자문을 방지하기 위해 보험사 내부 의료자문관리위원회* 설치를 의무화하겠습니다.

 

    * 자문의뢰건 선정기준·절차 마련, 특정 자문의에 대한 편중 방지방안 마련 등

 

? 소비자에게 손해사정 결과에 대한 정보제공을 확대하여 소비자가 향후 민원제기 등을 통해 원활히 대응할 수 있도록 손해사정서를 내실화하겠습니다.

 

 ㅇ 손해사정서 의무 기재 사항을 확대*하고, 손해사정 유형과 무관하게 손해사정서를 소비자에게 교부하도록 하겠습니다.

 

    * (예) 손해사정의 중요 근거 및 결과, 관계 법규 및 약관, 크게 영향을 미친 사항 등

? 질 높은 서비스 제공을 위해 손해사정사의 전문성을 강화하겠습니다.

 

 ㅇ 손해사정사가 매 2년마다 보수교육을 받도록 의무화하고, 체계적인 실무수습·교육 프로그램도 개설·운영*하겠습니다.

 

    * 보험연수원, 한국손해사정사회, 보험개발원 자동차기술연구소 등

 

 

4

 

 향후 일정

 

 

□ 금년 하반기 중 관련 법령 개정을 신속하게 추진하겠습니다.

 

 

 

☞ 본 자료를 인용 보도할 경우 출처를 표기해 주십시오.

http://www.fsc.go.kr

금융위원회 대 변 인

prfsc@korea.kr

   

 

 

 

“혁신금융, 더 많은 기회 함께하는 성장”

 

 

 

 

 

신뢰받는 보험금 지급체계 정립을 위한

손해사정제도 개선방안

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2021. 5. 

 

 

 

 

금 융 위 원 회

금 융 감 독 원

목 차

 

Ⅰ. 추진배경 1

 

Ⅱ. 현행 손해사정제도 개관 및 한계 2

 

Ⅲ. 제도개선 기본방향 5

 

Ⅳ. 세부 추진과제 6

 

1. 손해사정 업무위탁의 공정성 제고 6

 

2. 소비자의 독립손해사정사 선임 활성화 7

 

3. 손해사정 일반원칙과 단계별 절차를 상세히 규율 8

 

4. 의료자문을 통한 부당한 보험금 삭감 방지 9

 

5. 손해사정서 작성·교부 내실화 9

 

6. 손해사정사 등의 전문성 강화를 통한 품질 제고 10

 

Ⅴ. 향후 계획 11

Ⅰ. 추진배경

 

□ 보험계약자는 미래에 발생 가능한 위험으로부터 보장받기 위해 현재 시점에서 보험료를 지불하고 보험에 가입 

 

ㅇ “사고가 발생하면 보험금을 지급받을 수 있다”는 계약자의 신뢰는 보험산업의 존립 기반인 만큼,

 

ㅇ 보험금 지급은 보험회사의 기초적 의무이자 본질적 업무

 

□ ｢손해사정｣은 보험금 지급 과정의 첫 단계로서 사고 발생시 원인과 책임관계를 조사, 적정 보험금을 사정·산출하는 업무

 

ㅇ일반적으로 보험금 지급 결정은 서류심사만으로 이루어지나, 손해액에 대한 전문적 판단이 필요한 경우 손해사정 실시*

 

* 보험금 청구건 중 손해사정 진행건수는 약 3% 수준(자동차보험 포함시 25% : 자동차 보험은 대물사고에 따른 현장출동으로 인해 대부분 손해사정 진행)

 

ㅇ 보험산업의 신뢰유지 측면에서 손해사정은 공정성과 객관성이 핵심이나, 사정작업의 신속성·효율성도 중요한 고려 요소*

 

* 손해사정의 공정성·객관성만 강조시 손해사정 관련 비용상승(보험료 반영), 손해사정 기간 지연 등 소비자 편익 감소 가능

 

□ 현행 우리의 손해사정제도가 보험소비자의 권익을 보호하는데 한계가 있다는 지적이 지속 제기되고 있어 개선 필요성을 시사

 

* 국정감사, 감사원 등에서 (i)손해사정 위탁에 대한 공정성 문제, (ii)보험금 삭감을 유도하는 성과지표, (iii)소비자의 손해사정사 선임권 미흡 등을 지적

 

ㅇ 전체 보험 민원중 손해사정 관련 민원(보험금 산정‧지급, 면부책 결정)이 41.9%를 차지(‘19년)

 

➡ 신뢰받는 보험금 지급체계의 정립, 소비자 권익 확대를 위해 공정성·객관성에 중심을 둔 ｢손해사정제도 개선방안｣ 추진

Ⅱ. 현행 손해사정제도 개관 및 한계

 

1. 손해사정제도 개요

 

□ 손해사정은 보험사고에 따른 손해규모·범위를 판단하는 절차로서 ｢상법｣상 보험사의 본질적 업무에 해당 

 

ㅇ ➀손해발생 사실 확인 ➔ ➁손해액 및 보험금 산정* ➔ ➂손해사정서 작성 ➔ ➃보험사에 대한 의견 진술 등 순서로 진행 

 

* 서류심사만으로 보험금 지급 결정시 손해사정 생략(3영업일 內 신속지급) 

 

ㅇ 보험계약자 또는 보험사가 손해사정 결과에 동의하지 않는 경우 민원, 분쟁조정, 소송제기 등 후속절차로 해결 

 

 

<손해사정 과정>

 

 

 

 

□ 손해사정의 선임주체·방식에 따라 고용·위탁손사, 독립손사로 구분 

 

➊ (고용·위탁) 보험사가 (i)직접 고용하여 수행하거나 (ii)외부 손해사정법인(자회사 또는 非자회사)에 위탁하여 수행 가능 

 

※ ‘19년 기준, (i)직접고용 32%, (ii)자회사 위탁 51% (iii)非자회사 위탁 17% 

 

➋(독립손사) 보험사와 별도로 보험계약자, 피보험자 등 이해관계자가 직접 손해사정사를 선임하여 수행*

 

* (비용분담) (i)보험계약자 등이 사전에 보험사와 협의하여 선임 ➔ 보험사 비용, (ii)보험계약자 등이 보험사와 협의 없이 별도로 선임 ➔ 계약자 비용

2. 손해사정제도 문제점

 

손해사정사 선임 측면

 

? (업무위탁에 대한 신뢰 저하) 보험사가 손해사정의 상당부분을 자회사에 위탁*함에 따라 독립성·객관성에 대한 문제 지적

 

* ‘19년, 전체 위탁의 75%를 자회사에 위탁(일부 보험사의 경우 100% 자회사 위탁) 

 

ㅇ 특히, 손해사정 업무를 위탁하는 과정에서 보험금 삭감을 유도하는 성과지표를 포함하는 등 손해사정의 객관성 훼손 우려

 

? (독립손사 실효성 제약) 소비자의 손해사정사 선임권이 법령으로 도입되었으나, 소비자가 이를 제대로 알지 못하는 등 활성화 제약*

 

* ‘20년부터 시행된 실손보험 손해사정사 선임권 활용사례는 약 90건에 불과 

 

손해사정 절차·과정 측면

 

? (업무절차 규율 미흡) 손해사정 절차별로 보험사 및 손해사정사가 준수해야 하는 사항에 대한 법적규율 및 위반시 제재근거 미흡

 

? (의료자문의 오남용) 의료자문제도가 보험금 삭감 수단으로 남용되고, 소비자의 제3의료기관 자문제도*가 활성화되지 못한 측면

 

* 소비자가 보험사의 의료자문 결과에 동의하지 않는 경우, 보험사 비용으로 제3의 의료기관에 추가 자문을 의뢰할 수 있는 제도(표준약관에 포함)

 

? (손해사정서 내실화 부족) 소비자가 손해사정 결과를 충분히 확인할 수 있어야 하나, 손해사정서 필수 기재사항 및 교부의무 등이 미흡

 

손해사정사 전문성 측면

 

? (체계적 수습·교육 부실) 손해사정사의 전문성 강화를 위한 체계적 실무수습 및 보수교육 프로그램 부재

 

? (보조인 관리·감독 미흡) 손해사정사 보조인의 무자격 손해사정 등 불공정 행위로 인한 소비자 피해도 발생*

 

* (사례) 자동차사고시 무자격 손사의 과다보험금 산정으로 상대방 보험료 할증

참 고 손해사정 관련 주요 민원제기·피해 사례

 

(1) 위탁 손해사정사의 불공정한 업무 수행

 

ㅇ 50대 A씨는 지하철역 에스컬레이터 이용중 사고를 당하여 해당 시설 관리업체 B에 배상을 요청. 시설 관리업체 B의 보험사는 위탁 손해사정업체 C에 이 사건의 손해사정 업무를 위탁 

 

ㅇ A씨는 신속한 사고조사를 원했지만 손해사정업체 C는 보상범위 협의를 구실로 손해사정을 지연하였고, 이로 인해 A씨는 본인 부담으로 치료비를 지출하는 피해가 지속되어 민원을 제기 

 

➜ 위탁 손해사정사의 공정성 확보수단이 미흡하여 소비자 피해 발생

 

(2) 의료자문의 오남용으로 인한 소비자 피해

 

ㅇ 병원에 입원한 20대 D씨는 보험사에 입원치료비 보험금을 청구하였으나, 보험사는 D씨가 의료자문 절차에 동의하지 않았다는 점을 이유로 보험금 지급을 거부

 

ㅇ D씨는 보험사가 어떤 병원에 의료자문을 의뢰하는지, 어떤 부분에 대한 의료자문이 이루어지는지 등 설명을 요청하였으나 이를 안내받지 못하였기 때문에 동의하지 않은 것이라고 민원을 제기 

 

➜ 소비자가 의료자문 세부사항에 대해 충분히 설명 받지 못하는 문제

 

(3) 무자격 손해사정에 의한 소비자 피해

 

ㅇ 자동차 정비공장을 운영하는 40대 E씨는 택시회사의 사고차량 정비 과정에서 해당 손해보험회사에 정비내역서를 제출. 보험회사는 수리항목 확인을 위해 손해사정사 F를 선임하여 파견 

 

ㅇ E씨는 손해사정사 F에게 손해사정 위탁계약서와 위임장 제출을 요구하였으나, F는 이를 미제출. E씨는 이를 이상하게 생각하여 금감원에 조회결과 F씨는 정식 손해사정사가 아닌 보조인으로 확인 

 

➜ 손해사정 보조인의 업무범위 등이 명확하지 않아 무자격 손해사정 발생 

Ⅲ. 제도개선 기본방향

< 제도개선 목표 >

 

◈ 손해사정 全 과정의 원칙·절차 등을 확립함으로써 “신뢰받는 보험금 지급 관행”을 정립하고, 보험소비자의 권익을 제고

 

<손해사정사 선정 다양화 및 공정성 제고>

Ⅰ. 손해사정 위탁 공정성 제고

?보험사의 손해사정 업무위탁 관련 기준·절차 마련

 

?위탁 손해사정사 성과지표 개선

 

?보험사의 위탁 손해사정업자에 대한 불공정행위 금지

Ⅱ. 독립손해사정사 활성화

?소비자의 손해사정사 선임 관련 설명의무 강화

 

?소비자의 손해사정사 

선임·선택권 강화

 

?손해사정업자 공시 확대

<손해사정 절차 명확화 및 소비자 권익 제고>

Ⅲ. 손해사정 일반원칙과 단계별 절차 상세 규율

?손해사정의 원칙·절차 정비

 

?손해사정 업무의 공통 절차 명확화, 표준 업무절차 마련

 

?업무절차 및 기준 위반시 과태료 부과근거 마련

Ⅳ. 의료자문 공정성 제고

?의료자문 설명·공시의무 강화

 

?의료자문 수행 절차 정비

 

?보험협회와 전문의학회간 협약 확대

Ⅴ. 손해사정서 내실화

 

?손해사정서 교부 의무 확대

(위탁손사 ➞ 고용손사)

 

?손해사정서 작성·교부시 

필수 기재사항 확대

<손해사정 품질제고를 통한 소비자 피해 방지>

Ⅵ. 손해사정사 전문성 강화

?손해사정사 보수교육 의무화

 

?손해사정사 실무수습 프로그램 확대

 

?손해사정사 보조인 업무범위 명확화 등

Ⅳ. 세부 추진과제

 

◈ 출발점인 손해사정사 선정단계부터 공정성․객관성을 확보

 

ㅇ 손해사정 업무위탁시 보험사에 편향된 손해사정 차단장치 마련

 

ㅇ 소비자 관점에서 보다 중립적일 수 있는 독립손사 활용 활성화

 

1. 손해사정 업무위탁의 공정성 제고

 

? (위탁 기준·절차 확립) 보험사가 손해사정 업무를 위탁할 때 준수하여야 하는 세부 기준·절차를 마련하도록 의무화

 

➊ 보험사의 불공정한 손해사정 업무 위탁을 방지할 수 있도록 위탁손사 선정·평가기준*을 사전에 정하도록 규정

 

* (예) 업무 전문성, 내부관리수준, 보험금 분쟁발생 빈도 등을 종합적으로 평가

 

- 보험사는 위탁 손해사정사의 업무수행을 반기별로 평가하고, 평가결과를 이후 업무위탁 결정시 반영 

 

➋ 자회사와 非자회사를 동일한 기준에 따라 객관적으로 비교·평가하여 위탁대상을 선정하도록 규정

 

- 자회사의 전문성 미흡시 非자회사 위탁을 적극 확대할 필요 

 

➌ 위탁건수의 50% 이상을 자회사에 위탁시 선정·평가결과 등을 이사회 보고후 공시하도록 의무화

 

? (성과지표 개선) 보험사가 보험금 삭감을 유도하는 항목을 내부고용 및 위탁 손해사정사의 성과지표로 사용하는 행위를 금지

 

ㅇ 특히, 보험금의 삭감규모·비율, 손해율 등과 관련한 고정된 목표비율을 제시하면서 목표 달성도를 급여, 위탁수수료, 위탁물량 등에 반영하는 행위를 엄격히 제한

 

* 보험금(손해액) 산정의 적정성에 대한 합리적 평가기준 설정·운용은 가능

? (불공정행위 금지) 보험사에 유리한 손해사정 강요 등 보험사의 위탁 손사에 대한 불공정행위*를 금지하고, 위반시 제재근거도 마련

 

* (예시) 위탁업무 外 추가 업무수행 요구, 위탁계약서 미교부 등

 

◈ (要 조치사항) ｢보험업법｣ 및 하위규정 개정(‘21.下 추진)

 

2. 독립손해사정사 선임 활성화

 

? (설명의무 강화) 소비자가 보험금 청구시, 보험사가 소비자에게 “독립손사를 선임할 수 있음“을 충분히 설명하도록 규정

 

ㅇ ➊｢소비자가 손해사정사를 직접 선임｣할 수 있다는 내용과 

➋이 경우 발생하는 ｢비용은 보험사가 부담｣함을 설명 

 

ㅇ 소비자가 직접 선임시 ➌｢보험사 동의가 필요｣하다는 점과 ➍｢보험사 동의기준*｣도 명확히 설명

 

* 보험사는 보험사기 연루자, 불공정행위에 따른 사법·행정제재를 받은 자를 손해사정사 후보군에서 배제하는 등 품질관리를 위한 동의기준 운영중 

 

? (선임권 강화) 소비자가 “동의기준”을 충족하는 손해사정사를 선임하려는 경우 소비자의 선택권을 최대한 보장하도록 규정

 

? (공시 확대) 자율공시 중인 손해사정업자 공시를 확대·의무화하고 소비자가 손해사정사를 손쉽게 확인·선임할 수 있도록 지원*

 

* 공시내역을 바탕으로 소비자에게 손해사정사 관련 통합정보 제공 ➔ 향후 손해사정사를 전문분야, 사고유형, 매출액 등에 따라 검색할 수 있는 체계 마련

 

ㅇ 한국손해사정사회를 통해 공시내역을 매년 점검하고, 공시의무 미이행시 과태료 부과 등 제재근거 마련 

 

※ 손해사정업자 공시항목(예시)

 

➀ 일반현황: 상호, 대표자, 주소, 업태, 등록일, 영위종목, 연락처 등

 

➁ 위탁계약 체결 현황: 손해사정 업무 위탁계약을 체결한 보험사

 

➂ 경영실적: 재무·손익현황(법인), 손해사정 관련 매출(개인) 등

 

◈ (要 조치사항) ｢보험업법｣ 및 하위규정 개정(‘21.下)

3. 손해사정 일반원칙과 단계별 절차를 상세 규율

 

? (일반원칙) 공정하고 객관적인 손해사정 질서 확립을 위해 손해사정사의 독립성을 보장하고 이해상충 행위를 금지

 

ㅇ특정 당사자에 유리한 손해사정을 금지하고, 보험사·계약자 등이 손해사정사의 업무에 개입하지 못하도록 규정 

 

※ 손해사정 업무 관련 일반원칙 및 절차 규율사항

 

ㅇ (공정성) 보험사 또는 보험계약자 중 어느 일방에 유리한 손해사정 금지

 

ㅇ (독립성) 이해관계자(보험사, 계약자, 피보험자 등)가 법령에서 허용된 경우 이외에는 손해사정사의 업무에 개입하는 행위를 금지

 

ㅇ (이해상충 방지) 손해사정사가 이해상충이 발생할 수 있는 보험계약에 대해서는 손해사정 업무를 수행할 수 없도록 규정

 

? (업무절차) 손해사정 업무의 공통 절차를 법령에 규정하여 보험계약자 등 이해관계자의 예측가능성 및 권익을 제고

 

※ 손해사정 업무 공통 절차(예시)

 

(i) 계약자에게 손해사정사 선임권 설명 ➔ (ii) 손해사정 착수 및 자료제출 요청 ➔ (iii) 손해사정서 작성·교부, 중요사항 설명 ➔ (iv) 10일 이내 정정·보완 요청 가능 ➔ (v) 손해사정서 접수 후 보험금 심사·지급

 

ㅇ손해사정업 운영, 업무처리 등 손해사정업자의 세부적인 의무·금지사항을 규정한 “표준 손해사정 업무기준”도 마련·운영

 

* 고용손해사정사, 위탁손해사정사, 독립손해사정사에 공통적으로 적용

 

? (제재근거) 손해사정의 책임 강화를 위해 의무위반 제재근거 마련 

 

ㅇ손해사정사가 업무절차, 이해상충 및 불공정행위 규정 등 법령상 의무 위반시 최대 1,000만원 이하의 과태료 부과

 

 

◈ (要 조치사항) ｢보험업법｣ 및 하위규정 개정(‘21.下 추진)

4. 의료자문을 통한 부당한 보험금 삭감 방지

 

? (이의제기 절차 설명강화) 소비자가 보험사의 의료자문결과에 이의가 있는 경우 ｢제3의 의료기관｣에 ｢보험사 비용｣으로 추가 의료자문이 가능함을 안내토록 의무화

 

* 소비자가 알지 못해서 이의제기 절차를 활용하지 못하는 피해 방지

 

? (의료자문관리 기구·절차 마련) 보험사의 의료자문 의뢰에 대한 책임성 강화를 위해 ｢내부 의료자문관리위원회* 설치｣ 의무화

 

* (구성) 보험금 지급부서, 소비자 부서, 준법감시 부서의 임원

* (운영) 분기별 1회 이상 개최, 심의 결과 이사회 보고 및 의사록 기록·관리 등

 

ㅇ 의료자문제도가 보험금의 거절·삭감 수단으로 남용되지 않도록 의료자문 대상 선정·관리기준*을 마련하도록 의무화

 

* (예) (i)의료기록과 보험금 청구내역이 상이하거나, (ii)주치의를 통해 치료내역 확인이 곤란한 경우 등 필요최소한의 범위 내에서만 의료자문 활용

 

ㅇ 자문의뢰 관리 절차, 의뢰편중 방지방안 등도 마련하도록 규정

 

? (의학회 MOU 확대) 보험협회-전문의학회간 업무협약(MOU) 확대를 통해 의료자문 대상 병원 등 선정시 객관성 제고* 

 

* 보험협회-대한정형외과학회 업무협약(MOU) 체결(생보협회: ‘19.10월, 손보협회: ’20.7월)

 

? (공시 강화) 보험사별 의료자문 건수, 보험금 부지급비율 등 의료자문 관련 사항을 공시하도록 의무화

 

◈ (要 조치사항) 감독규정·시행세칙 개정(‘21.下), MOU 확대(계속)

 

※ 의료자문 설명·공시를 강화하는 ｢보험업감독시행세칙｣이 ‘21.3월 개정되어 시행중 

 

5. 손해사정서 작성·교부 내실화

 

? (손해사정서 교부) 계약자 등이 손해사정 결과를 손쉽게 확인할 수 있도록 손해사정 유형*과 무관하게 손해사정서 교부 의무 확대

 

* 현재는 위탁손사 및 독립손사에 대해 손해사정서 교부를 의무화 

➞ 보험사의 고용손사에 대해서도 손해사정서 교부 의무를 명확화

? (기재사항 확대) 손해사정 수행 후 “설명사항”으로만 규정된 사항들을 손해사정서의 “필수 기재사항”에 추가

 

ㅇ손해사정서 작성·교부 의무를 강화함으로써 정보제공을 확대하고 소비자의 손해사정 결과에 대한 대응 지원

 

▶(현행) ①손해사정 수임계약 내용, ②사고 및 손해조사 내용, ③보험계약 사항, ④약관상 보험사 지급책임의 범위

 

▶(추가) ①손해액 및 보험금 사정에 관한 중요 근거 및 결과, ②손해사정시 적용된 관계법규 및 약관, ③손해액·보험금 사정에 크게 영향을 미친 사항 등

 

◈ (要 조치사항) 감독규정·시행세칙 개정(‘21.下)

 

6. 손해사정의 전문성 강화를 통한 품질 제고

 

? (보수교육 의무화) 손해사정사 및 손해사정 보조인이 매 2년마다 보수교육을 받도록 의무화하고, 미이행시 업무수행을 제한

 

< 손해사정사 및 보조인 보수교육(안) >

 

구 분 내 용

시간 ▪ 손해사정사 20시간(2개 이상 종목 보유시 30시간)

 

▪ 보조인 15시간 ※ 외부교육 5시간 포함

과목 ①손해사정 관련 윤리교육, ②보험 관련 법령 및 분쟁사례

 

③손해사정서 작성방법 및 실무 등

교육기관 ▪ 손해사정사 및 보조인의 소속 기관(보험사 또는 손해사정법인)

 

▪ 보험연수원과 한국손해사정사회도 보수 교육과정 운영

 

? (실무수습) 손해사정사가 체계적인 실무수습·교육(6개월)을 받을 수 있도록 공공 프로그램 개설·운영(보험연수원, 한국손해사정사회)

 

? (업무범위) 손해사정 보조인의 업무범위·의무를 명확히 규율*하여 무자격 손해사정 등으로 인한 소비자 피해를 방지

 

* (예) 계약자 대면시 소속 손해사정사 인적사항 제공, 홍보물 등에 보조인임을 명시 

 

◈ (要 조치사항) ｢보험업법｣ 및 하위규정 개정(‘21.下 추진)

Ⅴ. 향후 계획

 

□ 금년 하반기 중 ｢보험업법｣ 개정안 제출 등 주요과제 입법 추진 

 

ㅇ 시행령, 감독규정 등 하위법령 개정사항은 법률 개정 이전이라도 속도감 있게 진행

 

추진과제 필요조치(개정)

1. 손해사정 업무위탁 관련 공정성 제고

? 보험사의 손해사정 업무 위탁 관련 기준·절차 마련 감독규정 개정(‘21.하)

? 위탁 손해사정에 대한 성과지표 개선 법률 개정

? 보험사의 위탁 손해사정업자에 대한 불공정행위 금지 (‘21년 중 추진)

2. 독립손해사정사 활성화

? 보험사의 소비자 손해사정사 직접 선임 관련 설명의무 강화 감독규정 개정(‘21.하)

? 소비자의 손해사정사 선임·선택권 강화 법률 개정

(‘21년 중 추진)

? 손해사정업자 공시 확대 및 의무화 감독규정 개정(‘21.하)

3. 손해사정 일반원칙과 단계별 절차 상세 규율

? 손해사정사(업자)의 금지행위 정비 : 일반원칙

법률 개정

? 손해사정 업무의 공통 절차 명문화 (‘21년 중 추진)

? 손해사정 업무절차 및 기준 위반시 과태료 부과근거 마련

4. 의료자문을 이용한 부당한 보험금 삭감 방지

? 의료자문제도 관련 설명의무 강화 시행세칙 개정

(‘21.3월 완료)

? 보험사의 의료자문 의뢰에 대한 절차 정비 감독규정 개정(‘21.하)

? 보험협회와 전문의학회간 업무협약 확대 협약 확대(‘21년~)

5. 손해사정서 작성·교부 내실화

? 손해사정서 교부 의무 확대 감독규정 개정(‘21.하)

? 손해사정서 작성시 필수 기재사항 확대 시행세칙 개정(‘21.하)

6. 손해사정사 전문성 강화를 통한 품질 제고

? 손해사정사 및 보조인에 대한 보수교육 의무화 시행령 개정(‘21.하)

? 손해사정업자의 실무수습 강화 감독규정 개정(‘21.하)

? 보조인의 업무범위 명확화, 불공정 행위 차단 법률 개정

(‘21년 중 추진)