2020년 제19차 건강보험정책심의위원회 개최 (10.30)

2020년 제19차 건강보험정책심의위원회 개최 (10.30)

 

등록일 : 2020-10-30 담당부서 : 보험정책과

 

2020년 제19차 건강보험정책심의위원회 개최 (10.30)


▣ 안과질환, 동맥경유 방사선색전술 등 비급여의 급여화 추진 및 인플루엔자 A·B 항원검사(간이검사) 행위재분류 (‘20.12~)
▣ 전이성·진행성 유방암 치료제인 ’키스칼리정‘ 등 3개 의약품 신규 건강보험 적용 (‘20.11~)
▣ 뇌혈관 질환 환자 대상 퇴원 계획 수립 및 적정 서비스 (의료·복지 자원) 연계·관리 활동 실시 (’20.12~)
▣ 응급실 내원 자살시도자에 대한 사례관리를 통해 자살 재시도를 예방하기 위한 건강보험 시범사업 추진 (‘21.1~)
▣ 장애인보조기기(의지) 급여 기준금액 인상 및 소모품 급여 실시 (‘21.1~)

□ 보건복지부(장관 박능후)는 10월 30일(금) 2020년 제19차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’, 위원장 : 강도태 2차관)를 열어, △안과 질환 등 건강보험 적용, △신약 등재, △급성기 환자 퇴원 지원 및 지역사회 연계 활동 시범사업 추진 계획, △응급실 기반 자살시도자 사후관리 시범사업 추진 계획, △장애인보조기기 급여체계 개선방안에 대하여 보고 받았다고 밝혔다.

□ 각 안건의 주요 내용은 다음과 같다.


< 안과 질환 등 건강보험 적용 >

□ 건강보험 보장성 강화대책 후속 조치로 안과질환과 악성신생물의 치료를 위한 행위 및 치료재료, 만성염증질환 등의 진단을 위한 검사에 대하여 건강보험이 적용된다.

○ 우선, 안과질환 치료 행위 및 재료가 필수급여로 건강보험이 적용된다.

- 약물사용에도 증상이 조절되지 않는 개방각 녹내장 환자 등에서 안압조절을 위해 시행되는 시술인 녹내장 방수 유출관 삽입술이 기존에는 비급여항목으로 132만 원 비용 부담이 발생하였으나, 건강보험 적용으로 20만 원(상급종합병원 입원기준) 비용만 부담하면 된다.

- 안구의 표면질환으로 인한 손상 시 보호막 역할 및 각막 상피화 촉진 등을 위한 안구표면의 양막이식술이 기존에는 비급여로 74만 원(영구적) 비용 부담이 발생하였으나, 건강보험 적용으로 13만 원(영구적, 상급종합병원 입원기준) 비용만 부담하면 된다.

- 맥락막 종양 등 안종양에서 레이저를 통해 병변을 제거하는 경동공 온열치료가 비급여로 34만 원 비용 부담이 발생하였으나, 건강보험 적용으로 1만3000원(상급종합병원 입원기준)으로 줄어들게 된다.
<안과질환 건강보험 적용>
항목 사용목적 급여 관행가 보험적용 환자
여부 가격 본인부담
녹내장 방수 유출관 삽입술 약물사용에도 증상이 조절되지 않는 개방각 녹내장 환자 등에서 안압조절을 위해 시행되는 수술 필수 57만 원 46만 원 9만 원
(의료행위)
녹내장 방수 유출관 삽입술용 필수 75만 원 55만 원 11만 원
(치료재료)
안구 안구의 표면질환으로 인한 손상시 보호막 역할 및 각막 상피화 촉진 등을 위해 실시하는 수술 필수 (일시적) (일시적) (일시적)
표면의 양막 21만 원 18만 원 4만 원
이식술
(의료행위) (영구적) (영구적) (영구적)
46만 원 45만 원 9만 원
양막 필수 28만 원 22만 원 4만 원
이식술용 amniotic membrane
(치료재료)
경동공 온열치료 맥락막 종양 등 필수 34만 원 26만 원 1만3000원**
(의료행위) 안종양에서 레이저를 통해 치료
* 보험적용가격, 환자본인부담 : 상급종합병원 입원 기준 / ** 암환자 산정특례

○ 동맥 경유 방사선색전술이 예비급여 50%로 건강보험이 적용된다.

- 동맥 경유 방사선색전술은 방사성동위원소 함유 물질을 간 종양에 주입하여 병변을 괴사시키는 시술로 비급여로 1,566만 원 비용 부담이 발생하였으나, 건강보험 적용으로 687만 원(상급종합병원 입원기준)으로 비용 부담이 줄어들게 된다.

<동맥경유 방사선색전술 건강보험 적용>
항목 사용목적 급여 관행가 보험적용가격 환자본인부담
여부
동맥경유 방사성동위원소 함유 물질을 간 종양에 주입, 병변을 괴사시키는 시술 예비 200만 원 158만 원 79만 원
방사선색전술 50%
(의료행위)
방사선 예비 1,366만 원 1,216만 원 608만 원
방출미세구 50%
(치료재료)
* 보험적용가격, 환자본인부담 : 상급종합병원 입원 기준
○ 만성염증질환, 내분비질환, 혈액조혈질환의 진단을 위한 검사에 대해 건강보험이 적용된다.

- 예를 들어, D형 간염 진단을 위한 HDV DNA PCR 검사가 비급여로 11만6000원 비용 부담이 발생하였으나, 건강보험 적용(필수급여)으로 1만3000원(상급종합병원 입원기준) 비용만 부담하면 된다.

- 갑상선의 그레이브스병 진단을 위한 갑상선자극 면역글로불린[생물발광법] 검사가 비급여로 9만7000원 비용 부담이 발생하였으나, 건강보험 적용(필수급여)으로 3만 원(상급종합병원 외래기준)으로 비용 부담이 줄어들게 된다.

<만성염증질환 등 검사 건강보험 적용>
항목 사용목적 급여 관행가 보험적용가격 환자본인부담
여부
HDV DNA PCR검사 D형간염의 진단 필수 11만6000원 6만3000원 1만3000원
(의료행위)
갑상선자극 그레이브스병 진단 필수 9만7000원 5만 원 3만 원
면역글로불린[생물발광법]
(의료행위)
항헤파린-PF4항체[IgG] 헤파린 유도성 혈소판 감소증 의심환자 진단 예비 8만7000원 5만6000원 2만8000원
[정밀면역검사] 50%
(의료행위)
Aspergillus Aspergillus 감염의 진단 예비 6만 원 5만2000원 4만2000원
[실시간중합효소연쇄반응법] 80%
(의료행위)
* 보험적용가격, 환자본인부담 : (HDV DNA PCR 검사, Aspergillus[실시간중합효소연쇄반응법], 항헤파린-PF4항체[IgG][정밀면역검사]) 상급종합병원 입원 기준 / 갑상선자극면역글로불린[생물발광법] 상급종합병원 외래 기준

○ 이러한 보험 적용을 통해 환자들의 의료비 부담이 1/2~1/26 이하 수준으로 줄어드는 효과와 함께

- B형 간염과 동시 발생하는 D형 간염의 진단, 그레이브스병 등 갑상선 질환의 정확한 진단에 도움이 될 것으로 기대된다.
□ 인플루엔자 A·B 항원검사[간이검사]에 대해 재분류를 실시하였다.

○ 인플루엔자 A·B 항원검사[간이검사]는 일반면역검사 및 정밀면역검사로 분류하였으나,

- 한국보건의료연구원의 신의료기술 안전성․유효성 재평가 결과 기존에는 정밀면역검사로 분류되었던 인플루엔자 A·B 바이러스항원검사, 간이검사[형광면역분석법]은 일반면역검사법으로 확인되었다.

○ 따라서, 정밀면역검사는 보험급여에서 삭제하고 일반면역검사법을 육안 판독, 장비 이용으로 분류하였다.

<인플루엔자 A·B 바이러스 항원검사[간이검사] 재분류>
항목 재분류 급여여부 보험적용가격 변경된
기존 변경 환자본인부담
인플루엔자 A·B 바이러스 항원검사[간이검사] 재분류 정밀면역검사 삭제 예비 (일반) (육안) (육안)
일반면역검사 재분류 50% 1만6484원 1만6484원 9,890원
(육안판독, 장비측정) (정밀) (장비) (장비)
2만2087원 2만618원 1만2371원
* 보험적용가격, 환자본인부담 : 상급종합병원 외래 기준

< 신약 등재 >

□ 의약품의 건강보험 신규 적용을 위해 3개 의약품(3개 품목)의 요양급여대상 여부 및 상한금액에 대해 의결하였다.

① 펜시비어크림(1개 품목) : 단순포진 바이러스 감염증 치료제

② 린버크서방정15밀리그램(1개 품목): 류마티스 관절염 치료제

③ 키스칼리정200밀리그램(1개 품목): 전이성·진행성 유방암 치료제

□ 3개 의약품은 임상적 유용성, 비용 효과성, 관련 학회 의견, 제외국 등재현황 등에 대해 심사평가원의 약제급여평가위원회 평가, 건강보험공단과 협상을 거쳐 상한금액(또는 예상청구액)이 결정되었다.
제품명(성분명) 제약사명 상한금액(원)
펜시비어크림 한국콜마(주) 1,908원/개
(penciclovir)
린버크서방정15밀리그램 한국애브비(주) 2만1085원/정(15mg)
(upadacitinib)
키스칼리정200밀리그램 한국노바티스(주) 4만1967원/정(200mg)
(ribociclib)

□ 이번 의결로 신규 약제에 대해 건강보험 적용이 가능해져 신약 치료 접근성을 높이고 환자의 진료비 부담을 줄일 수 있게 되었다.
[ 환자부담 완화 사례]

ㅇ 키스칼리정200밀리그램

- 비급여 시 연간 투약비용 약 3,450만 원

→ 건강보험 적용 시 연간 투약비용 환자부담 약 172만 원(암상병으로
본인부담 5% 적용) 수준으로 경감

ㅇ 린버크서방정15밀리그램

- 비급여 시 연간 투약비용 약 797만 원

→ 건강보험 적용 시 연간 환자부담 약 231만 원(본인부담 30% 적용) 수준으로 경감

ㅇ 펜시비어크림

- 비급여 시 환자 당 투약비용 약 1,908원

→ 건강보험 적용 시 연간 환자부담 약 572원으로 경감

□ 보건복지부는 ”「약제 급여 목록 및 급여 상한금액표」고시를 개정하여 11월 1일부터 건강보험 신규 적용이 가능할 수 있도록 할 계획“ 이라고 밝혔다.
< 급성기 환자 퇴원 지원 및 지역사회 연계 활동 시범사업 추진>

□ 뇌혈관 질환의 급성기 진료 이후 통합 평가, 계획 수립, 지역사회 연계 등을 통해 지역사회로 원활히 복귀하도록 맞춤형 관리를 실시하는 시범사업을 추진한다.

○ 대형병원에서 퇴원 후 재활 또는 유지 치료를 위해 의료기관으로 전원할 경우 기관 선정 및 정보 공유가 분절적으로 이뤄지고 있으며,

- 일부 ‘사회사업팀’이 운영 중이나 비용 보상이 제한적으로 인력 확보 및 적극적인 서비스 제공에 어려움이 있었다.

□ 이에 따라 환자별 치료요구도 및 사회·경제적 지원 필요성 등을 종합적으로 파악하고 이를 바탕으로 의료적·지역사회 자원과 연계하고 관리할 수 있도록 건강보험 수가를 적용한다.

○ 다학제* 팀 구성이 가능한 권역 심뇌혈관질환센터 및 국공립병원에서 구체적 퇴원계획을 수립하여 환자 및 보호자에게 설명하고, 지역사회의 복지 자원에 대한 정보를 제공한다.

* 전문의(재활의학과, 신경과 등), 간호사, 사회복지사 각 1인 이상

○ 또한, 퇴원 이후에도 연계 의료기관* 사이의 지속적인 환자상태 공유를 통해 정기적으로 환자 평가 및 치료계획을 공유하고, 의료진이 전화 또는 문자 등을 활용하여 자택에 거주하는 환자의 질병 및 투약 상태를 확인하고 점검할 수 있도록 한다.

* 급성기 의료기관(권역 심뇌혈관질환센터, 국공립병원)-회복기 의료기관(재활의료기관)

□ 시범사업은 인접 광역시·도를 묶은 7개 권역으로 나누어 추진하되, 의료기관 신청·교육 등을 거쳐 2020년 12월부터 실시할 예정이다.

○ 보건복지부는 “급성기 퇴원 환자 지원을 통해 퇴원환자의 원활한 지역 복귀를 지원하고 재활의료 전달체계를 구축하여, 장기적으로 환자 및 가족들의 삶의 질을 향상시키고 의료자원을 효율적으로 이용할 수 있는 기반을 마련할 것”이라고 밝혔다.

< 표. 급성기 환자 퇴원 지원 및 지역사회 연계 시범사업 모식도 >
급성기 의료기관 연계 의료기관

(급성기) 권역 심뇌혈관질환센터 및 국공립병원 (회복기) (유지기)


① 선별평가 (입원료 포함) 재활의료기관

② 통합평가 요양병원
(통합평가료Ⅱ) (통합평가료Ⅰ) 시ㆍ도 외


③-2 지역사회 연계 ③-1 퇴원계획 ④ 진료협력센터
(지역사회연계관리료Ⅰ·Ⅱ) (다학제적 팀회의) (통합퇴원계획관리료) 환자회송
(회송료)
⑤ 퇴원 시ㆍ도 내


⑥ 가정 ⑥ 의료기관 간 지정된 재활의료기관
(퇴원환자 지속적 환자관리
재택관리료) (의료기관 간 환자관리료) (협력기관 가산) (의료기관 간
환자관리료)
지정된
요양병원

(의료기관 간 환자관리료)




< 응급실 기반 자살시도자 사후관리 시범사업 추진 >

□ 응급실 내원 자살시도자에 대한 치료 및 사례관리, 지역사회 연계 등을 통해 자살 재시도를 예방하기 위한 시범사업을 추진한다.

○ 2013년부터「응급실 기반 자살시도자 사후관리사업」을 통해 사례관리서비스 수혜자의 자살사망률이 감소하는 일정 수준의 예방 효과*를 확인했으나,

* 사후관리 서비스 수혜자의 자살사망률은 4.6%로 비수혜자(12.6%) 대비 1/3 수준

- 일부 병원에 대한 인력지원 형태로 사업이 진행되다 보니 사업확산에 한계가 있고 자살시도자 발굴과 개입에 어려움이 있었다.

□ 이에 따라 자살시도자가 어느 응급실에 가더라도 응급대응, 사례관리, 지역사회 연계가 가능하도록 다음과 같이 시범사업 방안을 마련하여 시행할 예정이다.

○ 자살시도자가 응급실에 내원하는 경우 초기평가 후, 치료와 사례관리가 가능한 생명사랑위기대응센터*로 연계된다.

* 응급실 기반 자살시도자 사후관리사업 수행기관

- 생명사랑위기대응센터에서는 자살 시도와 관련한 환자의 자살위험 등을 평가하여 환자 맞춤형 사례관리계획을 수립하고, 병원 기반 단기 사례관리 후 지역사회로 연계하게 되며,

- 또한 정신과적 평가결과 자살위험도가 높게 나타난 자살시도자에 대해서 응급실 내 독립된 관찰 병상에서 최대 3일(72시간)까지 체류하며 관찰할 수 있도록 하게 된다.

□ 이번 시범사업은 수도권을 제외한 광역자치단체 중 자살시도자 수, 기존 응급실 사업 기반 등을 고려해 1개 시·도를 선정하여 2021년 상반기 추진할 예정이다.

○ 이를 통하여 자살시도자를 응급실 내원 당시부터 빠짐없이 사례관리 체계로 유입해 적절한 치료와 상담을 제공하고 자살재시도를 예방할 수 있을 것으로 기대된다.
< 장애인보조기기 급여체계 개선방안 >

□ 장애인보조기기 보험급여 품목 중 의지(義肢)에 대한 소모품 급여가 실시되고, 급여 기준금액이 인상된다.

○ 의지 소모품 급여는 수리 빈도가 높은 5개 부품에 대하여 실시하며, 소모품별 기준금액은 산재보험 재활보조기구 급여 기준금액을 준용한다.
< 의지 소모품 급여품목 및 기준금액>
구 분 기준금액(원)
①넓적다리 의지 소켓 44만4000원(일반형) 66만4000원(실리콘형)
②넓적다리 의지 실리콘 라이너 64만6000원
③종아리 의지 소켓 41만6000원(일반형) 52만7000원(실리콘형)
④종아리 의지 실리콘 라이너 43만5000원
⑤사임식 의지 실리콘 라이너 51만7000원

○ 의지 소모품 급여는 의지 내구연한 중 1회 지급되며, 급여를 지급받기 위해서는 처방전 발행 및 검수 확인 절차를 거쳐야 한다.

○ 의지 급여 기준금액 인상은 2005년 마지막 기준금액 인상 이후 물가 상승과 일부 품목의 재료 고급화 등의 시장 상황변화를 반영하기 위함이다.

- 다만, 기준금액 인상에 따른 시장가격 동반 상승 문제를 방지하기 위하여 기준금액 인상률이 높은 일부 품목은 30%대의 인상률 범위에서 기준금액을 우선 인상하되,

- 그 이후의 시장가격 추이를 분석하여 장애인의 실제 경제적 부담 완화 정도에 따라 추가 인상 여부를 결정할 계획이다.

□ 의지 소모품 급여 및 기준금액 인상을 통해 지체장애인의 경제적 부담이 경감될 전망이며, 의지 급여체계 개선방안은 「국민건강보험법 시행규칙」 개정을 거쳐 2021년 상반기 중 시행될 예정이다.
붙임 1 급성기 환자 퇴원 지원·지역사회 연계 활동 시범사업 개요

○ (추진배경) 환자 상태를 통합적으로 평가하고 적절한 퇴원계획 통해 지역사회로 원활히 복귀할 수 있는 체계 구축

○ (주요내용)

- (사업대상) 뇌혈관 질환 (질병코드 I60~I69)

- (대상기관) 급성기 치료 및 다학제적 팀 구성이 가능하고 지역사회 연계 경험이 있는 종합병원급 이상 의료기관

* 급성기 의료기관 : 권역 심뇌혈관질환센터 및 국공립병원
* 연계 의료기관 : 재활의료기관 및 일정조건(인력, 입원 적정성평가) 갖춘 요양병원

- (서비스) 환자지원팀(의사, 간호사, 사회복지사)을 구성하여 환자 맞춤형 통합서비스를 제공하고 퇴원 이후 연계 의료기관 및 재택 관리로 주기적 환자 상태 확인·점검

<환자 맞춤형 통합서비스 제공>
① 초기(선별)평가
② 연계 활동 등이 필요한 환자 통합평가 실시
③-1 팀회의를 통해 퇴원계획 수립 (③-2 지역사회 연계활동 실시)
④ 진료협력센터, 가정간호팀 등 병원 내 유관부서와 퇴원 준비
⑤ 퇴원(회복기ㆍ유지기 의료기관 전원, 가정 또는 요양시설 등)
⑥ 사후관리(퇴원환자 재택관리 및 의료기관 간 환자관리)

○ (수가) 회복기, 유지기 의료기관의 유사 수가 또는 환자 중증도 등을 고려하여 일부 상향 수가 적용, 법정 본인부담률

* 비대면 수가인 급성기 의료기관 ‘의료기관 간 환자관리료’는 본인부담 면제
○ (향후계획) 시범사업 공모 및 교육(‘20.11~12) → 시행(’20.12)
< 급성기 환자 퇴원 지원·지역사회 연계 활동 시범사업 수가(안)>
분류 금액(원)*
가. 통합평가료
1) 통합평가료Ⅰ (의료적 평가) 28,020
2) 통합평가료Ⅱ (사회ㆍ경제적 평가) 21,620
나. 통합퇴원계획관리료 76,360
다. 지역사회연계료
1) 지역사회연계관리료Ⅰ (기관 내 활동) 27,070
2) 지역사회연계관리료Ⅱ (현장 방문활동) 53,250
라. 사후 관리료
1) 퇴원환자 재택관리료 28,810
2) 의료기관 간 환자관리료
가) 급성기 의료기관 10,090
협력기관과 연계 후 환자 관리(30% 가산) 13,120
나) 연계 의료기관 10,090
통합재활기능평가표 작성 (별도 인정) 70,120
* 병원급 점수당 단가: 76.2원 (’20.1.1. 기준)

< 시범사업 모형도 (상세) >



붙임 2 응급실 기반 자살시도자 사후관리 시범사업 개요

□ 사업개요

○ (추진 방향) 자살 시도로 어느 응급실에 가더라도 응급대응 및 사례관리 연계가 가능하도록 기관별 기능 정립 및 적정수가 모델 마련
○ (사업기관) 응급의료기관(응급의료법 제2조제5호), 응급의료기관 외 의료기관(응급의료법 제35조의2)

○ (사업모형) 시범지역 내 응급실 내원 자살시도자에 대한 초기평가 후, 치료 및 사례관리가 가능한 생명사랑위기대응센터로 연계


① (일반응급의료기관 등) 초기평가, 생명사랑위기대응센터 연계*
* 거리상의 이유로 생명사랑위기대응센터 연계가 어려울 시 심층평가 없이 전화 사례관리 수행
② (생명사랑위기대응센터) 24시간 또는 주간운영(2·3인 기관)

③ (거점생명사랑위기대응센터) 24시간 운영, 응급관찰, 기존참여 병원 중 지정

○ (사업기간) 착수 후 2년

□ 사후관리 서비스 내용

○ (의뢰·연계) 일반응급의료기관 내원 시 응급처치 및 초기평가 후 생명사랑위기대응센터로 연계

○ (초기평가) 응급실 내원 직후 자살시도자의 응급실 내원정보, 의학적 병력, 자살 시도 과거력, 현재 자살 시도 상황 등 평가
○ (심층평가) 자살 시도와 관련한 환자의 자살위험 등을 통합평가

○ (사례관리계획) 자살시도자 초기평가, 정신과적 평가 및 시도자와 가족 면담결과를 종합적으로 검토해 전반적인 사례관리 계획수립

○ (환자 관리) 사례관리 계획에 따라 전화 또는 대면상담을 통해 지속해서 자살 위험성 모니터링 및 상담 시행

○ (지역사회 연계) 병원 기반 단기 사례관리 종료 후 지역정신건강복지센터·자살예방센터로 재연계

○ (응급관찰) 정신과적 평가결과 자살위험도가 높은 자살시도자는 응급의료센터 관찰 병상에서 체류 및 관찰(최대 3일)
자살시도자 자살시도자
⇣ ⇣
일반응급의료기관 (거점형)생명사랑위기대응센터 정신건강복지센터


응급진료, 초기안정화 응급진료, 초기안정화 사례관리

⇣ ⇣
초기평가★ 심층평가★

⇣ ⇣ ⇣
생명사랑위기대응센터 의뢰★ 입원 퇴원 또는 외래

⇣ ⇣
퇴원 또는 외래 ⇢ 사례관리
⇣
지역연계 (★ 수가 발생 행위)