“환자안전 및 삶의 질”중심으로 적정성 평가 강화한다!-치매 적정성평가 신규 도입 등「2021년 요양급여 적정성평가 계획」 공개

“환자안전 및 삶의 질”중심으로 적정성 평가 강화한다!-치매 적정성평가 신규 도입 등「2021년 요양급여 적정성평가 계획」 공개

 

등록일 : 2021-01-18[최종수정일 : 2021-01-18] 담당부서 : 보험평가과

 

 

“환자안전 및 삶의 질”중심으로 적정성 평가 강화한다!


- 치매 적정성평가 신규 도입 등「2021년 요양급여 적정성평가 계획」 공개 -

□ 보건복지부(장관 권덕철)와 건강보험심사평가원(원장 김선민)은 의료평가조정위원회* 심의를 거쳐 “2021년도 요양급여 적정성평가 계획”을 수립하여, 1월 19일(화) 건강보험심사평가원 누리집(www.hira.or.kr)을 통해 공개하였다.

* 의약계·공익·건강보험 대표로 구성(각 6인씩 총 18인)된 사회적 합의기구

□ 적정성 평가는 2001년 항생제 처방률 평가 등을 시작으로 급성기 질환, 만성질환, 암 질환 및 수혈 등 평가영역을 고르게 확대하고 있으며, 환자경험평가* 도입․확대 등 통해 환자 중심적으로 평가를 강화하고 있으며, 평가결과도 지속 향상되고 있다.

* 입원기간 중 환자와 의료진 간의 의사소통, 치료과정 설명, 환경 등 환자경험에 대한 6개 영역 평가

< 적정성 평가 주요 결과 >

▪ 항생제 처방률 감소 : (’02) 73.3% → (’20) 38.3%
▪ 처방건당 약품목수 감소 : (’02) 4.32개 → (’20) 3.67개
▪ 관상동맥우회술 후 출혈 또는 혈종으로 인한 재수술률 감소: (’11) 7.0% → (’20) 2.2%
▪ 급성기뇌졸중 입원30일내 사망률 감소: (’12) 12.5% → (’20) 7.2%
▪ 중환자실 인공호흡기 사용환자 폐렴 발생률 감소: (’16) 5.8% → (’20) 2.2%
○ 올해는 환자안전과 삶의 질을 높일 수 있는 방향에 중점을 두고, ‘치매’ 평가를 신규 도입하고 요양병원 평가에 항정신성의약품 투약안전지표를 신설하는 등 총 39항목(붙임2)에 대한 적정성 평가*를 실시한다.

* 건강보험으로 제공된 의료서비스 전반에 대한 의약학적·비용 효과적 측면의 적정성 여부 평가

□ 2021년도 요양급여 적정성 평가 주요 내용은 다음과 같다.

? 환자안전 및 삶의 질 중심의 평가 강화

○ 환자안전 및 삶의 질에 미치는 영향이 큰 분야 중심으로 평가대상을 확대한다.

- (치매) 올해 상반기부터 치매의 조기진단과 적절한 치료․관리를 통해 질환의 경과를 지연시켜 환자와 그 가족의 삶의 질 향상을 위해 치매에 대해 첫 평가(신규 치매 외래환자의 진단 향상 등)를 실시할 계획이다.


․치매는 인지 기능의 장애로 일상생활을 제대로 수행하지 못하여 환자뿐만 아니라 가족에게도 경제적․정신적으로 큰 부담을 주는 질환으로 고령화 심화에 따라 환자가 빠르게 증가*하고 있다.

* 65세 이상 노인인구 중 추정 치매환자 수 (대한민국 치매현황 2019, 중앙치매센터)
(’18년) 약 75만 명(유병률 10.2%) → (’24년) 100만 명 → (’39년) 200만 명

- (예비평가) 국민 생활 및 안전과 밀접한 `신경차단술` 등 4개 항목에 대해 예비평가하여 본 평가 도입 타당성 등을 검증한다.

? (신경차단술) 고령 인구, 급·만성 통증환자와 함께 증가한 ‘신경차단술’의 합병증 및 감염예방 등 환자 안전 관리

? (영상검사) 영상검사를 이용한 진단의 지속적 증가에 따라 의료 방사선 노출로부터의 환자 안전관리 등 전반적인 영상검사 안전관리체계 마련

? (류마티스 관절염) 삶의 질과 일상생활에 큰 영향을 미치는 ‘류마티스 관절염’의 조기진단 및 적절한 치료를 통한 의료서비스 질 관리

? (입원일수) 의료자원의 효율적 활용 및 합리적 의료 이용
○ 환자안전 및 진료결과 중심으로 평가지표를 개선한다.

- 제1차 지표정비계획(`19년)에 따른 25항목, 142개 지표* 정비를 완료하고, 결과지표 중심의 핵심지표 확대를 위한 제2차 지표정비계획도 수립할 예정이다.

* (’19년) 4항목, 24개 → (’20년) 10항목, 47개 → (’21년) 11항목, 71개

- 요양병원 평가에 항정신성의약품 투약 안전지표를 신설하는 등 4개* 평가에 대해 진료결과 및 환자안전 지표를 강화하여 평가를 실시하고, 환자안전지표도 발굴할 예정이다.

* (요양병원) 항정신성의약품 투약 안전지표 도입, (관상동맥우회술) 수술 후 입원일수 본 지표로 전환, (결핵) 신속감수성검사 실시율 지표 도입, (마취) 전문병원 확대 및 평가지표(마취시간, 인력기준) 개선

○ 평가의 합리성․실효성 제고를 위해 평가모형 및 기준을 개선한다.

- (환자경험평가) 평가 대상기관을 종합병원 전체로 확대*하여 실시하고, 환자 경험(ex, 회진시간에 대한 만족도 등)이 의료서비스 개선에 반영될 수 있도록 환자 중심성 평가 중장기(단계별) 이행안도 마련한다.

* (종전) 상급종합병원, 300병상 이상 종합병원 → (현행) 상급종합병원, 종합병원

- (중소병원) 제1차 평가결과(하반기 공개)를 토대로 중소병원* 특성을 감안한 유형을 분류하고 새로운 평가모형을 마련할 예정이다.
* 의료법 상 병원급 의료기관 중 ‘병원’

- (중환자실 및 암질환) 중환자실은 구조․과정 중심에서 진료결과․환자 중심으로 전환하기 위한 연구를 실시하고, 암 질환은 수술 중심에서 암 진료 전반을 포괄*하는 평가체계 개편방안을 마련한다.

* 암 진단 – 수술 – 퇴원관리 – 재발·전이 까지

○ 환자 및 의료 현장과 소통을 강화한다.

- (평가항목 제안) 신규 평가항목 제안을 연 1회에서 상시로 받을 수 있도록 체계를 개선하여, 평가가 필요한 질환이나 의료서비스 등에 대해 국민이나 의료현장 등에서 언제든지 제안할 수 있도록 하였다.

- (지역의료정보 등 제공) 지역 우수 의료기관을 선택․이용할 수 있도록「우리 지역 좋은 병원 찾기*」 서비스의 지자체 누리집 연계**를 확대하고 국민 편의․활용성 향상을 위해 카카오톡 연계, 위치 및 지리정보를 활용한 맞춤형 평가정보도 제공할 예정이다.

* 심사평가원 누리집(www.hira.or.kr) 및 건강정보 앱(App)에 본 서비스 제공
** 광주광역시·경남도청 등 7개 지자체와 관련 서비스 연계 중(’20.11월 기준)

? 평가정보 통합관리체계 구축 및 수행체계 강화

○ 의료 질 평가정보를 수집․분석․활용하기 위한 평가포털(Portal)을 구축한다.

- (평가정보 및 평가포털 구축) 작년(‘20년)에 구축 완료한 평가정보뱅크*에 상급종합병원 지정평가 등 6개 평가**의 평가지표·이력·결과 등 평가정보를 모으고, 의료 질 평가정보를 쉽게 접근․활용할 수 있도록 평가포털(Portal) 누리집 및 이동통신(모바일) 앱(Mobile App)을 개발한다.

* 평가지표 정보를 알기 쉽게 제공하고, 국민의 의견을 받는 정보센터(http://aq.hira.or.kr/bk)
** 상급종합병원 지정평가, 전문병원 지정평가, 재활의료기관 지정평가, 난임시술기관 평가, 아동·분만병원 평가, 의료질평가지원금 평가

○ 평가지표 정보 관리체계 기반을 조성하고 평가자료 수집 및 수행을 위한 지원체계를 강화한다.

- (평가지표 관리) 평가지표 관리(도입․평가․종료)의 체계화․표준화를 위해 공급자·소비자·전문가 등이 참여하는 ‘지표관리위원회(가칭)’를 구성·운영하고 평가지표 관리기준도 마련한다.

- (지원체계 강화) 전자 형식(e-Form)의 표준서식 적용항목을 확대(’20년 4항목 → ’21년 7항목*)하고 평가 수행 업무 전산화도 지속적으로 추진한다.

* (현행) ①신생아중환자실, ②혈액투석, ③마취, ④수혈, (추가) ⑤관상동맥우회술, ⑥폐렴, ⑦정신건강 입원영역

- 입원시 상병(POA, Present On Admission) 정보 수집·활용을 위하여 입원시 상병 정보 부호화(Coding) 관리지침 및 부호화(Coding) 사례 공유시스템을 마련하여 지원한다.

? 가치기반 보상체계 강화 및 질 향상 지원사업 확대

○ 가치 기반 성과 보상을 강화한다.

- 가감지급 항목(현재 고혈압, 당뇨병 등 8항목) 정비 및 확대를 통해 실효성 있는 보상체계를 마련하고 요양병원 평가결과를 수가와 연계하여 평가결과 우수 및 질 향상기관에 별도 보상*을 함으로써 의료 질 기반 보상 연계를 강화한다.

* 요양병원 평가 세부계획 공개(’21.4월 예정) 후 별도 보상 적용 예정(’23.7월∼)

○ 현장 중심의 질 향상 지원 사업을 확대한다.

- 기존 평가 항목별 접근 방식에서 의료기관 단위 통합적인 질 관리방식으로 전환하여 평가 하위 의료기관의 질 향상을 지원하고

․ 5개 권역*의 지역 전문가 중심으로 질 향상 지원 사업 자문단을 운영하여 지역 기반 협력적 점검(컨설팅)을 실시하고, 질 향상 전문역량 강화를 위한 비대면-대면 질 향상(QI) 교육과정**도 병행한다.

* 서울⋅수도권, 강원, 충청, 전라, 경상⋅제주
** 일반과정, 요양병원과정, 중소병원과정 운영

□ 보건복지부 정영기 보험평가과장은 “환자안전 및 삶의 질에 미치는 영향이 큰 분야 중심으로 의료서비스 평가를 강화하여 높은 수준의 의료서비스를 국민이 체감할 수 있도록 최선의 노력을 다하겠다.”라고 밝혔다.
□ 아울러, 건강보험심사평가원 변의형 평가운영실장은 “적정성 평가 20년을 돌아보고 미래 20년을 준비해야 하는 현시점에서, 국민 건강을 최우선으로 실질적인 의료 질 향상을 도모하는 평가를 지속해 나아가겠다.”라고 전했다.

※ 평가 항목별 추진계획은 건강보험심사평가원 누리집(www.hira.or.kr) 공지사항 또는 E-평가자료제출시스템(aq.hira.or.kr)에서 확인할 수 있으며 신규 평가 등에 대한 세부 계획은 의료계 등과 세부사항 협의 후 의료평가조정위원회 심의를 거쳐 별도로 공지할 예정이다.



< 붙임 > 1. 요양급여 적정성 평가 개요
2. 2021년 요양급여 적정성 평가 추진 항목
붙임1 요양급여 적정성 평가 개요

○ (적정성평가) 건강보험으로 제공된 진찰․수술 등 의료서비스 전반에 대한 의약학적 및 비용 효과적 측면의 적정성 여부 평가

* (법적근거) 국민건강보험법 제63조(심사평가원 업무) 및 제47조제5항(가감지급)

- (평가대상) 암·만성질환 등 35개 항목 대상(’21년)

- (평가내용·방법) 진료비 청구명세서, 의료기관 현황자료 등을 활용하여 진료행위의 평가기준* 부합 정도를 측정

* 진료지침 등을 기반으로 외국지표 참고 및 각계 의견을 수렴하여, 진료과정․결과 등의 적정성을 평가하는 평가기준 마련


<요양급여 적정성 평가 절차>

- (결과활용) 건강보험심사평가원 누리집(www.hira.or.kr)에 의료기관별 평가결과를 공개하여 국민의 알권리 보장, 평가결과를 바탕으로 진료비 가감지급

○ (가감지급) 급성기뇌졸중, 항생제처방률 등 8개 항목*의 적정성평가 결과 상‧하위 또는 개선기관에 따라 진료비의 1~5%를 가‧감산

* 급성기 뇌졸중, 수술의 예방적 항생제 사용, 약제급여 3개 항목(급성 상기도 감염 항생제 처방률, 주사제 처방률, 약품목수), 혈액투석, 당뇨병, 고혈압
붙임2 2021년 요양급여 적정성 평가 추진 항목
구분(총 39항목) 평가항목(56개 세부항목)
신규(1) 정신건강(1) 치매
계속 환자중심(1) 환자경험
-34 급성질환(5) 관상동맥우회술, 급성기뇌졸중, 폐렴 ∼허혈성심질환(급성심근경색증, 경피적관상동맥중재술)주1
만성질환(4) 고혈압, 당뇨병, 천식, ⑩만성폐쇄성폐질환
암질환(5) ⑪대장암, ⑫유방암, ⑬폐암, ⑭위암, ⑮간암 진료결과
감염질환(1) 결핵
정신건강(3) ⑰의료급여 정신과, ⑱정신건강 입원영역, ⑲우울증 외래
진료행위 ⑳∼㉓약제급여(급성상·하기도감염 항생제, 주사제, 약품목수, 투약일당 약품비), 수술의예방적 항생제 사용(18개 수술)주2, ㉕혈액투석, ㉖마취, ㉗치과근관치료, ㉘수혈
및 약제(9)
기관단위(6) ㉙요양병원 입원급여, ㉚중환자실, ㉛병원표준화사망비,
㉜위험도표준화재입원비, ㉝신생아중환자실, ㉞중소병원
예비 예비평가주3 영상검사, 신경차단술, 류마티스관절염, 입원일수
-4
주1) 향후 평가방향 협의 중

주2) 18개 수술(대장수술, 담낭수술, 고관절치환술, 슬관절치환술, 개두술, 자궁적출술, 제왕절개술, 전립선절제술, 유방수술, 척추수술, 견부수술, 후두수술, 허니아수술, 폐절제술, 골절수술, 혈관수술, 인공심박동기삽입술, 충수절제술)

주3) 인력·예산 등 평가 수행 여건 고려하여 순차적으로 수행예정으로 정책적 우선순위에 따라 항목 변경 가능
※ 정책적 환경 및 평가 수행 여건 등을 고려하여 대상항목과 추진일정은 일부 변경될 수 있음