불필요한 분쟁의 사전 예방을 위한 보험 표준약관 등 명확화 추진

불필요한 분쟁의 사전 예방을 위한 보험 표준약관 등 명확화 추진

 

등록일2020-07-06

 

 

제목:불필요한 분쟁의 사전 예방을 위한 보험 표준약관 등 명확화 추진

 

< 개선내용 >

?코로나19 등 감염병의 재해보상 여부 명확화

◦코로나19 등 1급 감염병은 한국표준질병‧사인분류와 무관하게 보험사고 발생당시 시행중인 법률에 따라 재해로 보장함을 명시

?전동휠 등 개인형 이동장치 이용에 대하여 고지‧통지 의무 명확화

◦개인형 이동장치는 상해의 고위험성이 인정되므로 상시적 이용 여부 등을 고지‧통지의무 사항에 명시

?휴일재해사망의 판단기준 명확화

◦피보험자의 사망일이 아닌 재해사고 발생일을 기준으로 휴일재해 사망보험금이 지급됨을 명확히 하는 약관조항 신설

?업무상 재해 보장범위 명확화

◦산업재해사망 담보의 보장범위를 ｢산업재해보상보험법｣에서 정한 업무상 재해범위와 일치하도록 약관 문구를 명확화

 

Ⅰ. 추진 배경

□｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률｣ 시행(‘20.1.1.)으로 법정감염병 분류체계가 개편되고, 한국표준질병․사인분류(KCD)에도 변경사항이 발생함에 따라

◦생명보험 표준약관의 재해분류표를 개정하여 코로나19 등 감염병의 재해보상 여부를 명확하게 할 필요

□아울러, 불필요한 분쟁의 예방을 위하여 민원․분쟁사례를 분석한 결과 발굴한 불명확한 약관 조항 등의 개선방안을 마련

?보험소비자 피해 예방을 위해 불명확한 표준약관과 표준사업방법서 등의 개선을 추진하고자 함

Ⅱ. 개선 내용

 

< 요 약 >

 

구 분
개선 내용
표준약관
및
표준사업
방법서
?코로나19 등 감염병의 재해보상 여부 명확화1)
코로나19 등의 감염병이 재해에 해당되어 재해보험금 지급 대상임을 명확화하고, 보험사고 발생당시 시행중인 관련법을 적용한다는 문구를 추가
?전동휠 등 개인형 이동장치 관련
고지・통지의무 명확화1)
전동킥보드, 전동휠 등 개인형 이동장치의 계속적 이용이 고지・통지의무 대상임을 표준약관 및 표준사업방법서에 명시
개별약관2)
?휴일재해사망 보험금 지급기준 명확화
휴일재해로 인한 사망보험금 지급에 관하여, 상해 발생일을 기준으로 보험금을 지급함을 명확화
?산업재해사망 업무상 재해의 보장범위 명확화
산업재해사망 담보의 보장범위를 ｢산재보험법｣에서 정한 ‘업무상 재해’의 범위와 일치시켜 보장범위를 명확화

1) 2020년 제1차 보험상품자문위원회 심의 완료(’20.6.19.)
2) 표준약관을 준용하여 보험회사에서 개별 보험상품에 적용하는 약관

1

표준약관 및 표준사업방법서

 

가
코로나19 등 감염병의 재해보상 여부 명확화

 

□(현황 및 문제점)현행 생명보험 표준약관은 ｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률｣(이하 ｢감염병 예방법｣) 제2조제2호에서 규정된 제1급 감염병을 재해로 인정

◦’20.1.1. 시행된 ｢감염병 예방법｣은 재해분류표상 재해에 해당되는 감염병을 신종감염병증후군(코로나19포함) 등 17종(제1급감염병*)으로 새롭게 규정

* 에볼라, 페스트, 신종감염병증후군(코로나19 포함), 사스, 메르스 등 17종

◦그러나, 이 중 코로나19 등 일부 전염병이 U코드*로 분류되면서 보상대상에 포함되는 동시에 보상하지 아니하는 재해에도 해당되어 일시적 상충 문제 발생

* 병인(病因)이 불확실한 신종질환의 잠정적 지정을 위하여 사용

□(개선방안) 재해분류표상 재해에 포함되는 감염병(17종)은 재해의 특성(우발적인 외래의 사고)을 지니고 있어 표준약관상 재해로 인정한 취지를 감안

◦｢감염병 예방법｣ 제2조제2호에 해당하는 제1급 감염병의 경우 한국표준질병·사인분류(KCD)와 무관하게 보험사고 발생당시 시행중인 법률에 근거하여 재해로 보장된다는 내용을 신설

<생명보험 표준약관 재해분류표 개정안>

현 행
개정안
1. 보장대상이 되는 재해
①한국표준질병‧사인분류상의(S00∼Y84)에 해당하는 우발적인 외래의 사고
② 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제2조 제2호에서 규정한 감염병
2. 보험금을 지급하지 않는 재해
⑥ 한국표준질병·사인분류상의 (U00~U99)에 해당하는 질병
1. 보장대상이 되는 재해
①한국표준질병‧사인분류상의(S00∼Y84)에 해당하는 우발적인 외래의 사고
② 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제2조 제2호에서 규정한 감염병
2. 보험금을 지급하지 않는 재해
⑥ 한국표준질병·사인분류상의 (U00~U99)에 해당하는 질병
※ 1. (생 략)
※ 1. (현행과 동일)
2. < 신 설 >
2. 위 1. 보장대상이 되는 재해 ②에 해당하는 감염병은 보험사고 발생당시 시행중인 법률을 적용하며, 2. 보험금을 지급하지 않는 재해 ⑥에 해당하더라도 보장대상에서 제외하지 않습니다.

나
전동휠 등 개인형 이동장치 관련 고지·통지의무 명확화

 

□(현황 및 문제점)전동휠, 전동킥보드 등 개인형 이동장치 사용이 활발해지고 사망사고도 발생하고 있으나, 보험계약에 해당 위험이 반영되지 않고 있어 분쟁발생 가능성이 존재

◦최근 대법원은 전동휠이 이륜자동차 또는 원동기장치 자전거에 해당하여 계약 후 알릴의무(통지의무) 사항임을 판시(2019다221154)

□(개선방안)전동휠 등 개인형 이동장치의 상시적 이용은 상해의 고위험성이 인정되므로 고지·통지의무 사항에 반영*

* 고지의무(계약 前 알릴의무) → 표준사업방법서 개선
통지의무(계약 後 알릴의무) → 표준약관 개선

< 표준약관 및 표준사업방법서 개정안 >

현 행
개정안
□ 질병·상해보험 표준약관
□ 질병·상해보험 표준약관
제15조(상해보험계약 후 알릴 의무) ① 계약자 또는 피보험자는 보험기간 중에 피보험자에게 다음 각 호의 변경이 발생한 경우에는 우편, 전화, 방문 등의 방법으로 지체없이 회사에 알려야 합니다.
1.~3. (생 략)
제15조(상해보험계약 후 알릴 의무) ① (현행과 동일)

1.~3. (현행과 동일)
4. 이륜자동차 또는 원동기장치 자전거를 계속적으로 사용하게 된 경우
4. 이륜자동차 또는 원동기장치 자전거(전동킥보드, 전동휠 등 전동기로 작동하는 개인형 이동장치를 포함하며, 장애인 또는 교통약자가 사용하는 보행보조용 의자차인 전동휠체어, 의료용 스쿠터 등은 제외합니다.)를 계속적으로 사용(직업, 직무 또는 동호회 활동과 출퇴근용도 등으로 주로 사용하는 경우에 한함)하게 된 경우
□ 표준사업방법서
□ 표준사업방법서
<부표1> 계약전 알릴의무 사항
<부표1> 계약전 알릴의무 사항
10-1. 현재 운전을 하고 있습니까? (예, 아니오)
10-2. “예”인 경우 운전 차종 ( , )
1)~11) (생 략)
10-1. (현행과 동일)
10-2. “예”인 경우 운전 차종 ( , )
1)~11) (현행과 동일)
10-3. < 신 설 >
10-3.개인형 이동장치(전동킥보드, 전동휠 등을 포함하며 장애인 또는 교통약자가 사용하는 보행보조용 의자차인 전동휠체어, 의료용 스쿠터 등은 제외합니다.)를 사용하십니까?(예, 아니오)
※ 계속적으로 사용(직업, 직무 또는 동호회 활동과 출퇴근용도 등으로 주로 사용하는 경우에 한함)하는 경우 기재

주)질병·상해보험, 실손의료보험(해외여행 포함) 표준약관에 적용하고, 생명보험, 손해보험 및 실손의료보험 표준사업방법서 ‘계약전 알릴의무 사항’에 추가

2

보험회사 개별약관

 

가
(휴일재해사망) 보험금 지급기준 명확화

 

□(현황 및 문제점)보험회사는 휴일 또는 신주말*에 발생한 재해로 사망 시 사망보험금을 지급하는 상품을 판매하고 있으나

* 휴 일 : 토요일, 일요일, 법정공휴일, 근로자의 날
신주말 : 금요일, 토요일, 일요일, 법정공휴일, 근로자의 날

◦휴일에 발생한 재해사고로 인하여 평일에 사망한 경우 ①재해사고 발생일과 ②사망일 중 어느 날짜를 기준으로 사망보험금 지급여부를 결정해야 하는지 불명확

□(개선방안) 피보험자 사망일이 아닌 재해사고 발생일을 기준으로 보험금 지급여부가 결정될 수 있도록 개별약관에 반영

<휴일재해사망 보장 개별약관 개정안(예시)>

현 행
개정안
제1조(보험금의 종류 및 지급사유)① 회사는 피보험자에게 다음 사항 중 어느 한가지의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 보험수익자에게 약정한 보험금을 지급합니다.
1. 보험기간 중 사고발생지의 토요일, 법정공휴일(일요일을 포함합니다) 또는 근로자의 날에 아래에 정한 사고로 인한 상해의 직접결과로써 사망한 경우 : 사망보험금
제1조(보험금의 종류 및 지급사유) ① (현행과 같음)

제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
< 신 설 >

제2조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제1조제1항제1호의 사망보험금의 경우 피보험자의 사망일이 아닌 상해 발생일을 기준으로 보험금 지급 여부를 판단합니다.

주) ○○화재 보통상해보험 휴일교통상해보험 특별약관

나
(산업재해사망) 업무상 재해 보장범위 명확화

 

□(현황 및 문제점)｢산업재해보상보험법｣은 업무상 질병으로 사망한 경우 보험금을 지급하도록 명확히 정하고 있는 반면

* 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상‧질병‧장해 또는 사망(｢산업재해보상보험법｣제5조)

◦일부 산업재해사망보험약관은 질병의 경우 업무상 질병인지 여부가 불명확

◦이에 따라 피보험자가 업무상 질병으로 인하여 사망한 경우 해당 약관의 보험금 지급사유 해당 여부에 대한 분쟁* 발생

*보험사는 ｢산업재해보상보험법｣ 상 업무상 재해(업무상 사고+업무상 질병)로 사망한 경우 사인이 질병이므로 보험금 지급책임이 없다고 주장 (⇨ 분조위는 업무상 질병으로 사망한 경우 보험금을 지급하도록 결정)

[참고] 금융분쟁조정위원회(제2017-2호) 조정결정서

약관 본문에서 산업재해보상보험법 상 업무상 재해는 업무상 사고와 업무상 질병을 포함하고 있고, 단서 조항(질병으로 인한 사망은 제외)은 업무기인성이 없는 질병사망은 보험금 지급 대상이 아니라는 점을 명확히 한 것으로 약관을 해석하고, 업무상 질병사망의 경우 보험금을 지급토록 조정 결정함

□(개선방안)산업재해보상보험법의 규정과 동일하게 업무상의 질병으로 사망한 경우 보상하도록 약관 문구를 명확화(필요시 요율조정)

<산업재해사망보험 특별약관 개정안(예시)>

현 행
개정안
제O조(보험금의 종류 및 지급사유)
제O조(보험금을 지급하지 않는 사유)
①보험기간중 산업재해보상보험법에서 정한 업무상의 재해(이하 “업무상의 재해”라 합니다)가 발생하고 직접결과로써 사망하였을 경우(질병으로 인한 사망은 제외합니다) : 산업재해사망 보험가입금액 전액을 산업재해사망보험금으로 지급

<신 설>
①보험기간중 산업재해보상보험법에서 정한 업무상의 재해(이하 “업무상의 재해”라 합니다)가 발생하고 직접결과로써 사망하였을 경우 : 산업재해사망 보험가입금액 전액을 산업재해사망보험금으로 지급
[용어정의] “업무상의 재해”라 함은 산업재해보상보험법상 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망을 말합니다.

Ⅲ. 향후 계획

□표준약관 및 표준사업방법서는 사전예고 기간을 거쳐 ｢보험업감독업무시행세칙｣을 개정한 후 시행할 예정*

* 7월 중 개정 예정이나 시행시기는 보험회사의 준비상황 등을 감안하여 결정할 예정

□개별약관은 생명보험협회와 손해보험협회 주관으로 보험회사가 자율적으로 개선을 추진

☞ 본 자료를 인용하여 보도할 경우에는 출처를 표기하여 주시기 바랍니다.(http://www.fss.or.kr)