2021년 제6차 건강보험정책심의위원회 개최 (3.26)-중증 뇌전증 치료제 ‘에피디올렉스 내복액’ 등 2개 약제에 대한 신규 건강보험 적용 (‘21.4~) 등
등록일 : 2021-03-26 담당부서 : 보험급여과
2021년 제6차 건강보험정책심의위원회 개최 (3.26)
▣ 중증 뇌전증 치료제 ‘에피디올렉스 내복액’ 등 2개 약제에 대한 신규 건강보험 적용 (‘21.4~)
▣ 요양기관 비용 자료 검증 및 활용을 위한 ‘의료비용 분석위원회’ 구성․운영
▣ 입원환자 전담전문의 관리료 모니터링 및 성과평가 방안
□ 보건복지부(장관 권덕철)는 3월 26일(금) 2021년 제6차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’, 위원장 : 강도태 2차관)를 열어,
○ △신약 등재, △의료비용분석위원회 구성․운영, △입원환자 전담전문의 관리료 모니터링 및 성과평가 방안에 대하여 보고 받았다고 밝혔다.
□ 각 안건의 주요 내용은 다음과 같다.
< 신약 등재 >
□ 의약품의 건강보험 신규 적용을 위해 2개 의약품(2개 품목)에 대한 건강보험이 신규로 적용된다 (‘21.4∼).
① 에피디올렉스 내복액(1개 품목) : 중증 뇌전증 치료제
② 줄토피플렉스터치주(1개 품목) : 제2형 당뇨병 치료제
□ 2개 의약품은 임상적 유용성, 비용효과성, 관련학회 의견, 제외국 등재현황 등에 대해 건강보험심사평가원의 약제급여평가위원회 평가, 국민건강보험공단과 협상을 거쳐 상한금액(또는 예상청구액)이 결정되었다.
제품명(성분명)
제약사명
상한금액
에피디올렉스 내복액
(cannabidiol)
한국희귀·필수
의약품센터
139만5496원/병
줄토피플렉스터치주
(insulin degludec/liraglutide)
노보노디스크제약(주)
3만9487원/펜
□ 이번 결정으로 신규 약제에 대해 건강보험 적용이 가능해져 신약 치료 접근성을 높이고 환자의 진료비 부담을 줄일 수 있게 되었다.
[ 환자부담 완화 사례]
ㅇ 에피디올렉스 내복액
- 비급여 시 연간 투약비용 약 2,000만 원
→ 건강보험 적용 시 연간 투약비용 환자부담 약 200만 원(산정특례 상병으로 본인부담 10% 적용) 수준으로 경감
ㅇ 줄토피플렉스터치주
- 비급여 시 연간 투약비용 약 59만 원
→ 건강보험 적용 시 연간 투약비용 환자부담 약 18만 원(본인부담 30% 적용) 수준으로 경감
□ 보건복지부는 ”「약제 급여 목록 및 급여 상한금액표」고시를 개정하여 에피디올렉스 내복액은 4월 1일부터 건강보험을 신규 적용하고, 줄토피플렉스터치주는 제약사의 국내 공급 일정을 고려하여 5월 1일부터 급여를 적용할 계획“이라고 밝혔다.
< 의료비용분석위원회 구성․운영 >
□ 요양기관 의료비용과 수익자료를 검증하고 활용하기 위해 건강보험정책심의회 산하 ‘의료비용분석위원회’(이하 “비용위원회”)를 신설하여 운영할 계획이다.
○ 현재 국민건강보험공단은 패널기관 회계조사 체계를 구축*하고 있으나, 자료에 대한 합의된 계산 기준과 방법이 부재하여 건강보험 정책 결정에 활용하지 못하는 한계점이 존재하였다.
* 신포괄수가 시범사업 참여기관(98개) 및 별도 업무협약기관(41개)
○ 이에 객관성 확보를 위한 다양한 쟁점을 공론화하고, 전문적 시각에서 논의 및 합의를 하기 위한 위원회를 운영하기로 하였다.
[의료비용분석위원회 운영 방안]
ㅇ (구성) 총 18인 이내
- 가입자 추천 전문가 3인, 공급자 추천 전문가 6인, 학계 및 공익 위원 6인,보건복지부, 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원 당연직 위원 1인
ㅇ (임기) 3년(‘21.6~’24.5.), 위원장은 민간위원 중 호선
ㅇ (주요 기능) ① 분야별 상대가치점수 불균형 등 정책변화 모니터링② 의료비용 및 수익자료 수집 및 구축과정 검증③ 계산기준·방법론 논의 및 결과 도출④ 의료비용, 수익 조사 관련 미래 과제 논의
ㅇ (사무국) 국민건강보험공단 위탁
※ 단, 자료 및 결과는 상대가치기획단 및 위원, 지정연구자 등에게 공유
□ 의료환경의 빠른 변화를 적기에 반영할 수 있도록 상시 모니터링 체계를 구축하기 위하여,
○ 비용분석위원회는 매년 정기보고서 발간 등을 통해 분석 결과를 공개하고, 기존 상대가치기획단은 이를 의료분야별 불균형 해소 등에 활용할 수 있도록 상호 보완체계로 운영할 계획이다.
* (현재) 상대가치점수 개편을 위한 회계조사를 비정기적(5∼7년)으로 실시
→ (변경) 전년도 자료를 바탕으로 별도의 상시 개정 기전(2년) 마련 예정
□ 보건복지부는 요양기관 비용자료에 대한 합의된 기준을 활용하여 충분히 검증하고 공신력을 높임으로써, 향후 건강보험정책심의위원회 운영의 근거자료를 지원할 것으로 기대된다고 밝혔다.
< 입원환자 전담전문의 관리료 모니터링 및 성과평가 방안 >
□ 지난 4년여의 시범사업을 거쳐 올해 1월 25일부터 정규 수가로 진입한 “입원환자 전담전문의 관리료”의 성과평가 방안에 대해 논의하였다.
○ 동 수가는 입원환자의 안전을 확보하고 의료의 질을 제고하기 위해 도입되었으며, 입원환자 전담전문의는 이러한 목적 하에 △치료의 결정/수행 △검사관리 △회진/상담 등 입원환자의 치료와 회복 전반의 업무를 담당한다.
□ 입원환자 전담전문의 수가가 당초 의도한 효과를 충분히 달성하고 더욱 발전하기 위해서는 수가 시행 초기에 효과적/체계적인 성과평가 방안을 마련해야 한다는 의견이 있었다.
○ 이에 따라, 이번 건정심에서 동 수가의 임상적 효과, 비용편익분석, 환자/의료진 등의 만족도를 종합 고려한 다각적인 성과평가 방안에 대해 논의하였다.
□ 앞으로 입원환자 전담전문의 관리료의 수가 청구현황을 주기적으로 모니터링하고 세부적인 의료자원/수가청구 현황을 깊이 있게 분석할 예정이다.
○ 아울러 수가 시행 1년 후에는 수가의 성과와 실적을 평가하여, 더욱 효과적인 운영방안을 마련하기 위해 노력할 계획이다.
붙임 : 의료비용분석위원회 추진체계
붙임
의료비용분석위원회 추진체계
□ 추진체계
건강보험정책심의위원회
▪ 국민건강보험법령이 정하는 건강보험 주요사항 심의·의결
- 요양급여의 기준, 요양급여비용에 관한 사항
- 직장가입자의 보험료율, 지역가입자의 보험료부과점수당 금액
- 요양급여 각 항목에 대한 상대가치점수, 약제·치료재료별 요양급여비용 상한
- 부가급여에 관한 사항 등
(현행 유지)
(신설)
상대가치기획단
<사무국 : 심평원>
의료비용분석위원회
<사무국 : 공단>
• 상대가치점수 제도 정책 개발
• 상대가치점수 관련 연구 총괄 조정
• 상대가치점수 개편(안) 제안
• 기타 상대가치 현안 논의
• 상대가치점수 분야별 불균형 등 정책 모니터링
• 비용/수익 자료 수집 등 검증
• 계산기준 및 방법론 연구·제안
• 비용/수익조사 관련 미래 과제 도출