“비급여관리 혁신, 국민중심 의료보장 실현” 「건강보험 비급여관리강화 종합대책」 수립

“비급여관리 혁신, 국민중심 의료보장 실현” 「건강보험 비급여관리강화 종합대책」 수립

 

등록일 : 2020-12-31[최종수정일 : 2020-12-31] 담당부서 : 의료보장관리과

 

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“비급여관리 혁신, 국민중심 의료보장 실현”
「건강보험 비급여관리강화 종합대책」 수립

- 비급여는 진료비실태조사 기준 `19년 16.6조 원으로 연평균 7.6% 증가 -
- 급여화를 통한 비급여 해소와 함께 남는 비급여에 대한 적극적 관리 대책 마련 -
- 국민이 적정비용으로, 안전하고 합리적으로 비급여를 선택·이용할 수 있는 환경 조성 -

□ 보건복지부(장관 권덕철)는 적정한 의료공급과 합리적 의료이용을 위해「건강보험 비급여관리강화 종합대책」을 수립하였다.

○ 비급여는 국민건강보험법에 근거하여 건강보험 급여대상에서 제외되어 환자가 비용을 모두 부담하는 진료이다.

○ 비급여는 의료현장의 자율성과 환자의 선택권을 보장하고 신의료기술 도입을 촉진하는 등 긍정적인 측면이 있으나, 가격과 제공기준 등이 정해져 있는 급여와 달리 의료제공자가 가격을 정하고 이용자가 이를 선택하는 방식으로 제공됨에 따라

- 의료인의 적정한 의료제공과 환자의 합리적인 의료이용이 이뤄지기 위해서는 체계적인 관리기전이 필요하다는 지적이 있었다.

○ 건강보험 총진료비 103.3조(`19년 기준) 중 비급여는 16.6조이며, 최근 3년 연평균 증가율은 7.6%로 빠른 증가 추세를 보임에 따라, 복지부는 국민 의료비 부담 증가를 최소화하고, 의료현장에서의 적정 진료 환경을 조성하여 의료에 대한 국민 신뢰를 더욱 높이기 위하여 대책을 마련하였다.
<건강보험 급여‧비급여 규모(’19년)>

건강보험 가입자 총진료비(103.3조원, 100%)

급여 (86.6조원, 83.9%)
비급여
(16.6조원, 16.1%)
(미용 ‧성형)
공단부담 (66.3조원, 64.2%)
법정본인부담
(20.3조원, 19.7%)

* 2019년 진료비실태조사, 건강보험공단
비필수의료서비스인 미용‧성형 등은 제외

□ 보건복지부는 지난 6월부터 건강보험공단, 건강보험심사평가원, 한국보건의료연구원 등이 참여하는 ‘비급여관리강화 특별전담팀(TF)’ 운영과 함께 전문가 정책연구(종합적 비급여 관리방안 마련 연구)를 진행하여 비급여관리를 위한 주요 과제를 발굴하고 추진방안을 논의하였다.

○ 환자·소비자 단체, 의료계 등 각계의 자문과 지속적인 의견수렴을 진행하였으며, 기존의 비급여 관리 관련 제도를 개선하면서, 현장에서 도움이 될 관리방안을 마련하고자 노력하였다.

○ 종합대책은 코로나19 연말 특별방역대책에 따라 서면으로 진행된 건강보험정책심의위원회(`20년 제25차, 12.28~12.30)에 보고를 거쳐 확정하였다.

주요 의견수렴 경과

① 비급여관리정책협의체 논의(`20.8.4, 11.20)
* 비급여 관련 주요 사항 논의를 위해 공급자·소비자·환자단체·전문가가 참여하는 자문 성격의 회의체로 2017년부터 운영
② ‘건강보험 보장성 확대와 비급여관리’ 정책 심포지엄(`20.8.27)
③ 비급여 관리방안에 대한 소비자 단체 및 공급자단체 간담회 및 서면 의견수렴(`20.11월)
④ ‘비급여관리강화를 위한 정책연구 공청회’(`20.11.26)
⑤ 건강보험정책심의위원회 보고(12.28～30)

□ 종합대책은 “비급여관리 혁신, 국민중심 의료보장 실현”을 비전으로, ▴합리적인 비급여 이용 촉진 ▴적정 비급여 공급기반 마련 ▴비급여 표준화 등 효율적 관리기반 구축 ▴비급여관리 거버넌스 협력 강화 등 총 4개 분야의 12개 주요 추진과제로 구성되어 있다.

○ 각 분야별 세부 추진과제는 다음과 같다.

< 1. 합리적인 비급여 이용 촉진 >

① 의원급 의료기관을 포함한 전체 의료기관을 대상으로 비급여 가격정보 공개를 확대하고 의료소비자의 관련 정보 이용의 편의성도 더 높인다.

- 의료법 시행규칙 개정안 시행에 따라 2021년 1월부터 병원급 이상의 비급여 가격정보 공개를 의원급에도 적용하고 공개 항목도 확대한다.

* (공개 대상기관) 3,925개소(병원급) ⇒ 약 7만 개소(병원급 + 의원급 65,464개소)
* (공개 항목) `20년 564개 → `21년 615항목으로 조정
* (정보확인) 건강보험심사평가원 누리집(홈페이지) 및 이동통신(모바일)앱

② 진료상 필요한 비급여 진료의 항목·가격을 환자가 사전에 인지하고 선택할 수 있도록 진료 전에 설명하는 ‘비급여 사전설명제도’를 시행한다.

* (설명항목) 비급여 진료비 공개 대상 항목(`21년 615개) + 환자 요청 비급여(선택)
* (설명주체) 의료인 또는 의료기관 종사자로서 의료기관 개설자가 지정한 자

③ 선택진료비 제도 폐지에 따라 영수증 서식을 개선하고, 비급여 진료 관련 상세 내용을 확인할 수 있도록 세부내역 개선을 추진한다.

< 2. 적정 비급여 공급관리 기반 마련 >

① 의료법 개정(`20.12.2 본회의 통과)에 따라 2021년 6월 30일 시행 예정인 비급여 진료 보고제도가 안정적으로 시행될 수 있도록 비급여의 현황과 규모 파악 등 체계적인 관리기반을 마련한다.

- 의료법 개정안은 비급여 진료비용 관련 항목, 기준, 금액 및 진료내역에 관한 사항을 복지부 장관에게 보고토록 하고 있다.

- 2021년 상반기 중 합리적인 보고체계 마련을 위하여 의료계, 관계기관이 참여하는 특별전담팀(TF) 구성을 통해 구체적인 시행방안을 마련할 예정이다.

② 급여와 함께 제공되는 비급여는 직·간접적으로 해당 질환의 치료에 이용되는 의학적 필요성이 있으므로 해당 비급여의 급여 전환 필요성 확인 등을 위한 관리방안도 마련한다.

- 진료 후에 급여·비급여 여부가 적용되는 기준비급여 영역에서 우선적으로 이용실태 파악을 추진할 계획이다.

* 예) 기준비급여 중 뇌 자기공명영상촬영(MRI)의 경우 뇌 질환이 있거나 의심할 만한 소견이 있는 등 기준 충족시 급여 적용 가능하나 비급여로 환자가 전액을 부담 → 환자의 요양급여 대상 여부 확인 신청 및 환불 증가

③ 비급여 의료기술의 효과 검증과 적정 진료 유도를 위해 단계적 의료기술평가를 실시하고 이를 바탕으로 급여화 검토 및 국민들에게 관련 정보를 제공한다.

* 예) 비침습 산전검사(NIPT), 시력교정술, 도수치료 등

< 3. 비급여 표준화 등 관리기반 구축 >

① 의료기관마다 상이한 비급여의 명칭과 코드를 진료비용 공개 항목 등 관리 가능한 항목 중심으로 명칭 및 코드 표준화 방안을 마련한다.

 

② 의료현장에서 비급여 진료시 표준화된 분류와 명칭·코드를 사용할 수 있도록 전산시스템 개선과 함께 법적 근거 및 지침 등을 정비한다.
③ 비급여를 의학적 필요성 등을 고려하여 `의학적 비급여’와 ‘선택적 비급여’로 재분류하고, 의학적 비급여의 효과성 등을 주기적으로 평가한다.

< 4. 비급여관리를 위한 거버넌스 협력 강화 >

① 비급여에 대한 주기적 모니터링을 통해 국민이 체감할 수 있는 정책지표를 개발한다.

- 의료기관 종별, 주요 진료과목별, 취약계층 대상별(아동, 청소년, 여성, 노인, 저소득층), 주요 질환별 보장률과 비급여 비율을 산출하여 정책적 개입이 필요한 영역에 대해 관리를 강화할 계획이다.

② 국민 상당수가 가입한 실손의료보험(3800만 건, `19.6월 기준)이 국민의료비 부담 경감에 기여할 수 있도록 공‧사 의료보험제도 간 연계‧협력도 추진한다.

- 보험업법 및 건강보험법을 일부 개정하고 보건복지부와 금융위원회가 공동으로 소관하는 시행령을 제정해 공사보험 제도간 영향에 대한 실태조사와 제도개선 등 협력을 강화할 계획이다.

③ 의료계·소비자 단체·정부 등으로 구성된 민관협의체인 비급여관리정책협의체(’16년 12월~)의 역할 강화로 비급여관리에서 의료계, 환자단체와 보다 실효성 있는 협의가 이루어지도록 한다.

□ 보건복지부는 종합대책이 현장에서 차질 없이 추진될 수 있도록 전문가 및 관련 단체 등과 지속적으로 협의하여 과제별 구체적 시행방안을 추진할 예정이다.

○ 의료소비자 편의 제공을 위한 ‘합리적인 비급여 이용 촉진’ 분야의 비급여 사전설명제도 등 정보제공 관련 사항은 `21년부터 시행한다.

○ 비급여 분류체계 개선 및 표준 명칭과 코드 적용 등 비급여 관리 기반 마련을 위한 과제들도 내년부터 단계적으로 시행하며 추진상황을 주기적으로 점검할 예정이다.

○ 종합대책의 주요 비급여관리기전들을 2023년까지 마련하고 ‘제2차 건강보험 종합계획’(`24~`28)에 포함될 수 있도록 하여 건강보험제도의 각 영역과 조화를 이룰 수 있도록 할 계획이다.

□ 보건복지부 김현준 의료보장심의관은 ”이번 종합대책은 지난 2017년에 발표된 건강보험 보장성 강화대책과 함께 국민의 적정한 의료비 부담을 위한 첫 번째 비급여관리 종합대책”이라며,

○ ”의료현장에서의 비급여 관련 의료진의 판단과 환자의 선택권을 존중하면서 일부 불합리한 문제들을 해결하여 환자들을 보호하고 의료서비스에 대한 신뢰를 높일 필요가 있다.”라고 말했다.

○ 또한, “앞으로도 지속적인 소통을 통해 소비자 단체와 의료계의 의견을 수렴하여, 적정한 의료공급과 합리적 의료이용이 이뤄질 수 있도록 종합대책을 추진해가겠다.”라고 밝혔다

< 참고 > 1. 비급여관리강화 종합대책 비전 및 추진방안 2. 각 과제 분야별 기대효과
< 별첨 > 건강보험비급여관리강화종합대책 1부.

참고1

비급여관리강화 종합대책 비전 및 추진방안

 

비전

비급여관리 혁신, 국민중심 의료보장 실현

 

목표

✓ 모든 국민이 필요한 비급여를 적정 비용으로, 안전하게, 합리적으로 선택하여 이용할 수 있는 환경 조성

✓ 비급여의 급여화와 함께 남는 비급여에 대한 관리를 통한
실질적인 보장성 강화 효과 달성

분야별
추진
방안

(의료소비자 측면)

합리적인
비급여 이용 촉진

① 비급여 진료비용 정보공개 확대
② 비급여 진료 사전설명제도 도입
③ 진료비 계산서·영수증 발급개선

 

 

(의료공급자 측면)

적정 비급여
공급 기반 마련

① 비급여 보고체계 도입
② 급여·비급여 병행 진료 관리 체계 구축
③ 비급여 진료 평가 실시 및 활용

 

 

(인프라 측면)

비급여 표준화 등
효율적
관리기반 구축

① 비급여 분류체계 개선 및 표준화
② 비급여 표준코드 사용 의무화
③ 주기적 비급여 재평가

 

 

(거버넌스)

비급여관리
거버넌스
연계 협력 강화

① 의료보장 성과관리, 모니터링체계 구축
② 실손보험과의 연계 협력 강화
③ 비급여관리 민관협력체계 강화

 

참고2

각 과제분야별 기대효과

 

분야
과제

2020년

2023년

 

 

합리적
비급여
이용 촉진
진료비용
정보공개

564개 항목
병원급 이상 공개

`21년 615개 항목
의원급까지 공개 및 지속확대
사전설명제도
도입
홈페이지 가격 고지 및 원내 비치
⇨
진료 전
비급여 사전설명 및 동의
계산서
영수증발급
개선
정비 필요

영수증을 통한
비급여 진료내역 제공

 

 

적정
비급여
공급
기반
비급여
보고

없음

주기적 보고체계 도입
병행진료
관리체계

관리체계 없음
⇨
급여병행 비급여진료
자료 제출
진료평가
실시 및 활용

관리체계 없음

비용효과성 등 파악 및
관련 정보 제공

 

 

비급여
표준화 등
관리기반
구축
분류체계
개선 및 표준화

등재/기준/제도/선택비급여 분류체계
의료기관별 별도 코드 관리

의학적 필요성을 고려한
분류체계 재설정
통일된 코드 사용
표준코드
사용 의무화
임의적인 코드사용
⇨
표준화된 코드 적용

주기적 재평가
비급여 결정이후
재평가 없음

주기적인 재평가 실시

 

 

 

비급여
관리방안
협의
인프라
강화
의료보장 성과관리
모니터링

보장률 중심 지표관리

대상별, 질병별 보장성지표 마련
비급여 실태조사 활성화
민간실손
협력강화
부처간 협의에의한
공사보험협의체 운영
⇨
공사보험연계관련
법적근거 마련,
복지부,금융위
공동위원회 운영 및 협의
민관
협력체계
비급여정책협의체를 통한 주요 정책과제 자문

공적의료보장제도간
협력 체계 부재

비급여정책협의체
기능강화 및 법적근거 마련

공적의료보장제도 논의를 위한 복지부,산업부,고용부 등 협의체 구성