금융감독원은 국민건강보험공단과 함께 보험사기로 인한 건강보험 재정누수를 방지합니다.

금융감독원은 국민건강보험공단과 함께 보험사기로 인한 건강보험 재정누수를 방지합니다.

 

등록일2021-03-25

 

 

제 목: 금융감독원은 국민건강보험공단과 함께
보험사기로 인한 건강보험 재정누수를 방지합니다.

Ⅰ. 추진 개요

□ (개요) 금융감독원과 국민건강보험공단은 ‘21.3.25.(목) 보험사기 공동대응 강화를 위한 「공·민영보험 공동조사 협의회」* 출범식을 개최

* 양 기관은 ‘13년 MOU를 바탕으로 필요시 업무협력을 실시해왔으며, 금번 조사협의회는 공·민영 보험조사 현황을 점검하고, 조사건을 발굴·추진하는 실무회의체

 

공·민영보험 공동조사 협의회 출범식

 

① 일 시 : ’21.3.25.(목) 15시
② 장 소 : 국민건강보험공단 대회의실
③ 참석자: 금감원 김은경 금소처장, 국민건강보험공단 강청희 이사, 생·손보협회 임원 등

□ (추진배경) 보험사기로 인한 피해는 민영보험 뿐만 아니라 공영보험(국민건강보험)에도 발생*하므로 유관기관간 적극적인 협력이 필수

* 허위 진료기록부 등을 이용하여 환자(피보험자)가 보험회사에 보험금을 청구·편취하고, 동 보험사기로 국민건강보험공단에도 요양급여 부당청구

◦ 이에 사무장병원 등 의료비 관련 조직적인 보험사기에 대하여 보다 적극 대응하고, 민영보험사기 조사·수사과정에서 건강보험 부당청구 조사가 연계되도록 공조체계 개선을 추진

☞ 금융감독원·국민건강보험공단은 양 기관 협력을 한층 강화하여 보험사기로 인한 건강보험의 재정누수 방지에 기여할 필요

Ⅱ. 주요 내용

? (공동조사 강화) 양 기관은 동 협의회를 정기적으로 개최하고 민영-건강보험이 연계된 대규모 보험사기* 등 공동조사 실시(TF 운영)

* (예시) 사무장병원에서 ‘허위입원’으로 민영보험금과 건보 요양급여를 동시에 편취

 

◦ 중점사항으로 민영보험 및 건강보험 요양급여 허위·이중청구에 대해 기획조사 및 상시조사 추진

? (정보공유 확대) 보험사기 조사 관련 각 기관이 보유한 조사기법 및 교육정보 등을 공유하여 조사역량을 강화할 예정

Ⅲ. 향후계획 및 기대효과

□ (향후계획) 양 기관이 공조하여 공동조사 가능 테마를 발굴·조사하고 혐의점 분석 후 수사기관에 수사의뢰

□ (기대효과) 그간 조사가 이뤄지지 못했던 공·민영 보험사기 사각지대를 해소하고, 보험사기 경각심 제고를 통한 보험사기 방지

◦ 민영보험사기와 연계된 사무장병원․건강보험 부당청구에 대한 조사강화로 건강보험 재정 건전화를 도모(건강보험료 인상 요인 억제)

◦ 공․민영 상호협력으로 보험사기 조사 효율성 및 적발효과 제고

☞ 본 자료를 인용하여 보도할 경우에는 출처를 표기하여 주시기 바랍니다.(http://www.fss.or.kr)

참 고

민영보험과 건강보험이 연계된 보험사기 사례

□(사례①) 병원 이중 개설을 통한 허위입원 보험사기

◦ ○○○는 의사 5명의 명의를 대여하여 사무장병원 2개를 개설하여 허위입원 환자를 유치하고, 의원급 병원은 2주 이상의 장기입원이 어려우므로 한 병원에 2주간 입원 후 다른 병원에 입원한 것처럼 의무기록을 조작하는 방법 등으로

- 병원은 국민건강보험(19억원), 근로복지공단(4천만원)으로부터 19.4억원을 편취

- 환자(61명)는 보험회사에서 보험금 30억원을 부당 청구하여 수령

 

 

□(사례②) 비만주사제를 감기치료로 조작한 보험사기

◦ ○○병원은 브로커를 통해 환자를 모아 보험 비대상인 비만치료주사제 및 예방접종(파상풍)을 시행한 후 보험 청구가 가능한 감기치료로 조작하고, 병원에 한번도 내원한 적이 없는데도 마치 통원치료를 받은 것처럼 허위기록 작성

- 환자(252명)는 발급된 허위 진단서 및 허위 진료비 영수증을 발급받아 보험회사에서 민영보험금 536백만원을 부당 수령

- 병원은 국민건강보험공단에 요양급여를 허위청구하여 33백만원 편취