첩약 건보적용 시범사업으로 한의약 보장성 강화

첩약 건보적용 시범사업으로 한의약 보장성 강화

 

등록일 : 2020-11-19 담당부서 : 한의약정책과

 

 

첩약 건보적용 시범사업으로 한의약 보장성 강화

 

- 3개 대상질환에 첩약 건강보험 시범 수가를 적용하는 첩약 건강보험 적용 시범사업 시행 (11.20~) -

□ 보건복지부(장관 박능후)와 건강보험심사평가원(원장 김선민)은 11월 20일(금)부터 첩약 건강보험 적용 시범사업을 실시한다고 밝혔다.

□ 첩약 건강보험 적용 시범사업은 한의 치료 중 건강보험 적용 요구*가 높은 첩약에 건강보험 시범 수가를 적용함으로써 국민 의료비 부담을 덜고, 급여화를 통한 한의약 안전관리 체계 구축을 위해 추진되었다.

* 한의 급여적용 필요 치료법 : 첩약(55.2%), 한약제제(18.3%), 추나요법(9.9%)
(출처: 한방의료이용 및 한약소비실태조사, 일반국민 5,000명 대상 조사, ’17년)

○ 첩약 건강보험 적용 시범사업은 1984년 약 2년간 충북 지역에서 실시된 적 있으나, 전국단위 첩약 건강보험 적용은 이번 시범사업이 최초 시행이다.

□ 첩약 건강보험 적용 시범사업에는 9,000여 개 한의원(전체 한의원의 약 60%)이 참여하며, 이들 기관은 전국적으로 고르게 분포되어 있어, 환자들이 이용하기에 편리할 것으로 예상된다.

※ 첩약의 조제·탕전은 한의원에서 직접 하거나 한의원 처방에 따라 시범사업 참여 (한)약국 또는 공동이용탕전실에서도 가능

 

시범사업 참여 기관 명단 ⇒ 보건복지부(mohw.go.kr) 및 건강보험심사평가원(hira.or.kr) 홈페이지의 알림 - 공지사항에서 확인 가능

○ 앞으로 안면신경마비, 뇌혈관질환후유증(65세 이상), 월경통 환자는 시범사업 참여 한의원을 방문하여 진찰·처방 후 치료용 첩약을 시범 수가로 복용할 수 있다.

○ 환자는 연간 1회 최대 10일까지(5일씩 복용하면 연간 2회) 시범 수가의 50%만 부담하고 첩약을 복용할 수 있어 본인 부담이 약 5~7만원으로 경감된다.

- 10일 이후 동일기관에서 동일 질환으로 이어서 복용할 경우에도 비급여가 아닌 시범 수가(전액 본인 부담)로 복용할 수 있어, 이전보다 훨씬 낮은 비용으로 첩약을 복용할 수 있게 된다.

 

【 첩약 시범사업 실시로 인한 환자 본인 부담 대폭 감소 】

 

- 이전에는 10일 기준 약 16만원~38만원(관행수가*)정도로 복용하던 첩약을 약 5만원~7만원 정도만 환자가 부담하면 복용할 수 있다.

* 출처 : 첩약 건강보험 보장성 강화를 위한 기반 구축 연구, 부산대학교, 2018

○ 참여 한의원은 한의사 1인당 1일 4건, 월 30건, 연 300건까지 첩약 시범 수가를 신청할 수 있다.

□ 또한, 시범사업 실시로 한약재 유통부터 최종 조제까지 체계적인 안전 관리가 가능하게 되었다.

○ 이를 위해 탕전실 기준 마련, 조제 내역 제공 및 한약재 규격품 표준코드 시스템 등을 함께 도입할 예정이다.

<참고 : 첩약 안전관리 제도>

 

한약재

처방·조제

투약 및 투약 후

 

 

 

기존 제도

규격품 제도 (hGMP)

원외탕전실 인증제

-

 

 

 

도입

규격품 표준코드 부여·바코드 부착

탕전실 기준 마련

조제 내역 제공

□ 보건복지부 이재란 한의약정책관은 “이번 시범사업 실시로 3개 질환 (안면신경마비, 뇌혈관질환후유증(65세이상), 월경통) 환자들의 의료비 부담은 대폭 경감되고 한의약 안전관리 체계를 구축하게 된다.”라고 전했다.

○ 아울러, “시범사업을 운영하면서 시범사업 성과 및 건강보험 재정 상황 등을 모니터링하여 개선사항을 지속 점검해 나가겠다.”라고 밝혔다.

< 붙임 > 첩약 건강보험 적용 시범사업 개요

붙임

첩약 건강보험 적용 시범사업 개요

가. 사업대상

○ (시범기관) 한의원 중 참여 신청 후 보건복지부장관이 승인한 기관

※ 첩약 조제·탕전은 시범사업 참여 공동이용탕전실 및 한약국에서도 한의원 처방에 따라 실시가능

○ (대상자) 건강보험 가입자 또는 피부양자로서 한의원 외래에서 시범 사업 대상질환*으로 첩약을 처방받는 환자
- 3가지 질환 중 수진자당 연간 한 가지 질환에 한해 시범사업 적용

* (시범사업 대상질환)

○ 안면신경마비, 뇌혈관질환후유증(65세 이상), 월경통
- 안면신경마비와 월경통은 주상병인 경우에 한하며, 뇌혈관질환 후유증은 제1부상병인 경우에 한한다. *연간: 회계연도 기준

< 대상 질환 상병코드 >

질환
상병코드
상병명
안면신경마비
G510
벨마비
뇌혈관질환 후유증
(65세 이상)
I69
뇌혈관질환의 후유증
U234
중풍후유증
월경통
N944
원발성 월경통
N945
이차성 월경통
N946
상세불명의 월경통
* 3단 상병은 하위코드를 포함함

 

○ (수가) 한의학 진료의 고유특성을 고려하여 검사, 진단, 처방, 조제, 탕전 등 행위 소요 시간을 반영하여 신설

구분
수가
첩약심층변증방제기술료
32,490원
조제탕전료
한의원 41,510원 / (한)약국, 공동이용탕전 30,380원
한약재비
(질환별 상한범위 내에서 실거래가 지급)
32,620원~63,610원
▪공통처방_변증(32,620원), 공통처방_사상(43,280원)
▪안면신경마비(55,290원),▪뇌혈관질환후유증(48,990원),▪월경통(63,610원)

※ 시범사업 행위수가는 상대가치점수로 운영
※ 10일분[20첩] 처방기준

○ (본인부담률) 50%, 연간 투여기간 10일 초과 시 전액본인부담
- 동일기관, 동일질환에 대해 10일 초과 계속처방 시 전액본인부담(100/100)

○ (첩약제형) 액상형태에 한함, 연조엑스, 환 등 타 제형은 시범사업 제외

나. 사업 모형

<사업모형>

○ (첩약처방) 시범사업 대상질환으로 한의원 외래에 내원하여 시범사업 참여에 동의한 환자에게 치료목적 첩약 처방 시 급여 적용

- 환자별 연간 1가지 질환에 한하여 급여적용(연내 타질환은 비급여)

- 첩약은 기준처방 내 5일 또는 10일 단위 처방가능

○ (한의사 당) 1일 4건, 월 30건, 년 300건 이내 처방가능

- 전액본인부담 처방은 해당 건수에 미포함

○ (조제탕전) 자체탕전, 공동이용, (한)약국

- (한약재) 조제·탕전 실시기관에서 구입한 규격품 한약재(GMP 인증 업체에서 생산되어 표준코드가 부착된 규격품)를 사용하고, 구입 약가로 산정
- (탕전실 관리)
․탕전실 운영 시 탕전실 시설 및 인력현황 신고, 탕전실 운영기준 충족 여부 제출, 시범기간 동안 운영기준 유지의무