7월부터 장애인보청기 건강보험 급여제도 개선된다-제품 개별가격고시제 및 급여비용 분리지급 실시,보청기 판매업소 등록기준 및 판매자 의무사항 신설
등록일 : 2020-06-30 담당부서 : 보험급여과
7월부터 장애인보청기 건강보험 급여제도 개선된다
- 제품 개별가격고시제 및 급여비용 분리지급 실시 -
보청기 판매업소 등록기준 및 판매자 의무사항 신설 -
□ 보건복지부(장관 박능후)는 지난 3월 개정된「국민건강보험법 시행규칙」및「장애인보조기기 보험급여 기준 등 세부사항」(보건복지부고시)에 따른 장애인보청기 급여제도 개선안이 7월 1일(수)부터 시행된다고 밝혔다.
□ 이번에 시행되는 보청기 급여제도 개선안은 개별 급여제품의 적정가격을 평가한 후 이를 공개하고, 보청기 판매자의 기기 적합관리(Fitting)*를 담보함으로써 청각장애인의 권익을 보호하기 위해 마련되었다.
* 적합관리 : 보청기의 청력개선 효과를 높이기 위한 기기 성능 유지 · 관리 서비스
○ 2015년 보청기 급여 기준금액이 34만 원에서 131만 원으로 인상된 이후 급여제품의 판매가격 역시 함께 상승하고, 일부 판매업소의 경우 불법 유인 · 알선을 통해 보청기를 판매한 후 사후관리 서비스를 제공하지 않는 등 여러 부작용이 발생하였다.
○ 이에 보건복지부와 국민건강보험공단에서는 사용자 · 공급자 대표 및 관련 전문가들과 협의체를 구성하여 보청기 제도개선안을 수립하였으며, 제도개선안은 7월부터 순차 시행할 예정이다.
□ 7월 1일부터 시행되는 보청기 급여제도 개선 내용은 다음과 같다.
① 제품 개별가격고시제 실시
○ 보청기 제조·수입업체가 자사 제품을 급여보청기로 판매하려는 경우 국민건강보험공단 내 설치된 보청기급여평가위원회의 성능평가를 통해 적정가격을 평가(급여평가)받은 후, 보건복지부장관이 이를 고시하여야 한다.
○ 제조·수입업체로부터 신청받은 보청기의 급여평가 결과는 오는 8월 이후 보건복지부고시를 통해 공개될 예정이며, 이를 통해 청각장애인은 급여보청기의 적정가격을 미리 파악할 수 있게 된다.
☞ (기존) 대부분의 경우 보청기 성능 등에 상관없이 급여기준액인 131만원에 보청기 구매 후 공단에 급여비 청구 → (변경) 개별 제품별 가격 책정으로 꼭 필요한 성능을 갖춘 보청기를 적정 가격에 구매 가능
② 급여비용 분리지급
○ 올해 7월 1일부터 구매하는 보청기의 경우 제품 검수확인 후 131만 원 범위 내에서 일시 지급되던 급여금액이 제품급여(제품구입에 따른 급여)와 적합관리 급여(기기 적합관리에 따른 비용)로 분리되어 급여 단계별로 나누어 지급된다.
종 전 변경 후
131만 원 ① 보청기 제품 기준액: 91만 원
단일금액 ② 초기 적합관리 기준액 : 20만 원
지급 ③ 후기 적합관리 기준액 : 20만 원
* 초기 적합관리 급여(20만 원)는 검수확인(제품구매 후 1개월 이후)이 완료된 이후 제품급여(91만 원)와 같이 지급되며, 후기 적합관리 급여(20만 원)는 보청기 구매 1년이 지난 후부터 5년까지 매년 5만 원씩 실제 적합관리서비스가 제공된 경우 지급
○ 이는 급여금액 산정 내역에 보청기 적합관리 비용이 포함되어 있음을 명확히 하여 판매업소의 적합관리 서비스 제공을 담보하기 위함이다.
☞ (기존) 청각장애인은 구매 당시 급여기준액의 10%인 131천 원을 본인 부담하고, 보험자인 공단은 최대 131만 원을 일괄 지급 → (변경) 구매 당시 제품 비용(91만 원)과 초기적합관리 비용(20만 원)의 10%인 111천 원을 부담하고, 공단도 111만 원을 지급, 나머지 후기 적합관리비용은 서비스를 받을 경우에만 1회당 5만 원(본인 부담 5,000원) 지급
□ 또한 판매업소가 국민건강보험공단에 등록하기 위한 인력 및 시설·장비기준 및 판매업소의 준수 의무사항을 규정한 제도개선안 역시 관련 고시 개정을 통해 추가 시행할 예정이다.
○ 현재는 누구나 사무실만 갖추면 보청기를 판매할 수 있으나, 제도 개선 후에는 ①보청기 적합관리 관련 교육을 540시간 이상 이수한 자, ②이비인후과 전문의, ③보청기 적합관리 경력이 1년 이상이면서 관련 교육을 120시간 이상 이수한 자 중 1인 이상 업소에 근무하고,
- 업소 내에 ①청력검사장비 및 방음부스를 갖춘 청력검사실과 ②적합장비를 갖춘 상담실 등을 구축해야 판매업소로 등록할 수 있다.
○ 등록기준 신설을 통하여 보청기 적합관리를 제공해야 하는 판매업소의 전문성이 확보될 것으로 기대되며, 기존 등록업소의 경우에는 인력기준은 2021년 12월 31일까지, 시설·장비기준은 2020년 12월 31일까지 유예기간을 둘 계획이다.
□ 보건복지부 이중규 보험급여과장은 “7월부터 순차적으로 시행되는 보청기 급여제도 개선안을 통해 청각장애인이 소비자로서 누려야 할 권익을 보호하고, 제도의 지속가능성을 유지할 수 있도록 노력하겠다.”라고 밝혔다.
< 붙임 > 1. 보청기 급여제도 개요 및 현황
2. 보청기 판매업소 등록기준 및 의무사항 신설안
3. 제도개선 이후 달라지는 보청기 급여절차
붙임 1 보청기 급여제도 개요 및 현황
□ 장애인보청기 급여제도 개요
○ (연혁) ’97년부터 장애인의 신체기능 개선 및 부상․질병의 위험방지 등을 위해 장애인보조기기(보청기)에 대한 보험급여 시행
* 시행근거 :「국민건강보험법」제51조(장애인에 대한 특례)
○ (대상자) 청각장애인으로 등록된 건강보험 가입자 및 피부양자
○ (지원금액) 기준금액(131만원) 및 구입금액 중 낮은 금액의 90%(차상위계층의 경우 100%) 지원
○ (급여절차) 이비인후과 전문의의 처방에 따라 건보공단에 등록된 판매업소에서 보청기를 구입하고, 구입일로부터 1개월이 경과한 이후 검수확인(‘19년 1월 시행)을 거쳐 급여 지급
이비인후과 지방자치단체 이비인후과 전문의 등록 이비인후과 건보공단
전문의 판매업소 전문의
장애진단 장애인등록 보청기 처방 보청기 구입 검수확인 급여비 지급
□ 장애인보조기기 및 보청기 급여현황
2019.12. 기준 (단위: 천건, 억원)
구분 2014 2015 2016 2017 2018 2019
건수 금액 건수 금액 건수 금액 건수 금액 건수 금액 건수 금액
전체 74 342 83 463 132 1,101 129 1,065 138 1,192 132 1,105
보청기 15 42 21 126 58 671 55 645 65 767 57 673
* 2019년 기준, 보청기 급여액은 전체 보조기기의 60.9% 차지
** ’19년 보청기 급여는 검수확인 절차 신설(’19.1)에 따라 11개월분의 통계 산출
*** 출처 : 국민건강보험공단
붙임 2 보청기 판매업소 등록기준 및 의무사항 신설안
< 보청기 판매업소 인력기준안 >
◇ 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 인력이 근무할 것
1. 보청기 적합관리 관련 교육을 540시간(이론교육은 최소 300시간, 실습교육 및 현장실습은 최소 240시간) 이상 이수한 자 또는 이비인후과 전문의 1명 이상
2. 보청기적합관리 관련 교육을 120시간 이수한 보청기적합관리 1년 이상의 경력자 1명 이상
* 기존 판매업소의 사업 연속성 등을 고려하여 ’21년 12월 31일까지 시행유예
< 보청기 판매업소 시설·장비 기준안 >
◇ 다음 각 호의 시설 및 장비를 모두 갖출 것
1. 방음부스와 다음 각 목의 장비를 갖춘 청력검사실
가. 청력검사기
나. 이경 및 귓본채취 장비
다. 음장스피커
2. 적합장비를 갖춘 상담실
3. 점검실(수리업 신고 업소의 경우)
* 설비구축에 따른 소요시간을 고려하여 ’20년 12월 31일까지 시행유예
< 보청기 판매업소 준수의무 >
◇「의료기기법」에 따른 의료기기의 취급 및 관리 등 관련 사항을 준수할 것
◇ 보청기에 대한 보험급여를 받으려는 가입자 또는 피부양자(이하 이 표에서 “수급자”라 한다)에게 판매하는 경우, 공단에 등록된 제품만을 판매할 것
◇ 수급자에게 보청기를 판매하는 경우에는 보청기 구매 계약서를 작성할 것. 이 경우, 공단 이사장이 정한 표준계약서 서식에 따라 작성할 수 있다
◇ 수급자가 일상생활에서 청력개선 효과를 얻을 수 있도록 보청기의 적절한 관리와 적합관리 제공을 성실하게 이행할 것
◇ 수급자에게 적합관리를 제공한 경우에는 별지 제10호서식의 보청기 적합관리 확인서를 작성·보관할 것
◇ 적합관리 기간이 종료된 경우에는 적합관리 확인서 및 적합관리 관련 기록을 폐기할 것
◇ 판매하는 보청기의 사용설명서 등을 구비하고, 보청기 사용방법 및 전반적인 기기 관리요령 등에 대하여 충분히 설명하여 수급자가 보청기를 사용하는 데 불편함이 없도록 할 것
◇ 판매한 제품의 결함 등으로 서비스를 요청 또는 외뢰받은 경우에는 지체없이 제공하거나 서비스가 이루어질 수 있도록 조치하고, 그에 관한 기록을 작성· 보관할 것
붙임 3 제도개선 이후 달라지는 보청기 급여절차
처방전 발급
(이비인후과 전문의)
보청기 구입 기 존 개선 후
(등록 판매업소: 보청기센터, 이비인후과 등) 의료기기 판매업 신고만 되어 있으면 누구나 의료기기 판매업 신고 + 인력 및 시설·장비 기준을 모두 갖추어야 판매업소 등록 가능
판매업소 등록 가능
제품별 적정가격을 알 수 없어 급여 투명성 저하 제품별 급여평가 및 가격고시를 통해 수급자 알 권리 충족 및 급여 투명성 제고
보청기 기 존 개선 후
초기적합관리
(등록 판매업소) 업소의 적합관리 미제공 또는 전문성 부족으로 수급자 피해 발생 및 급여의 실효성 저하 전문적인 적합관리 서비스 제공을 통하여 수급자 만족도 및 급여의 실효성 제고
* 보청기 구매 후 1년간
검수확인
(이비인후과 전문의)
* 보청기 구매 1개월 이후
(‘19년 1월 시행)
급여청구·지급 기 존 개선 후
(수급자/건보공단) 급여비 일시지급으로 업소의 적합관리 서비스 미제공 가능성 상존 적합관리 급여 분리지급을 통해 적합관리 이행 담보
보청기 후기적합관리
(등록 판매업소)
* 보청기 구매 1년 이후∼5년