7.1일부터 제4세대 실손의료보험이 출시됩니다-국민건강보험을 보완하는 사적(私的) 사회안전망 역할을 지속 수행할 수 있도록 상품구조를 전면 개편

7.1일부터 제4세대 실손의료보험이 출시됩니다-국민건강보험을 보완하는 사적(私的) 사회안전망 역할을 지속 수행할 수 있도록 상품구조를 전면 개편

등록일 2021-06-29

제 목 : 7.1일부터 제4세대 실손의료보험이 출시됩니다.

- 국민건강보험을 보완하는 사적(私的) 사회안전망 역할을 지속 수행할 수 있도록 상품구조를 전면 개편 -

➊ 실손보험이 국민의 약 75%(3,900만명)가 가입하여 일상생활에 필수적인 보험상품인 만큼, 그 역할이 위축되지 않고 지속가능하도록 상품구조를 합리적으로 개편하였습니다.

 

‣ 자신의 의료이용량에 맞게 보험료를 부담하도록 형평성을 제고

하였습니다.

 

­ 실손보험 상품 구조를 급여(주계약)와 비급여(특약)로 분리하면서,필수치료인 급여에 대해서는 보장을 확대하되, 환자의 선택사항인 비급여에 대해서는 의료이용에 따라 보험료가 할인·할증되도록 

하였습니다.

 

­ 의료이용이 많으면 자기부담도 증가하도록 자기부담비율도 상향 조정(급여 : 10%→20%, 비급여 : 20%→30%)하였습니다

 

➋ 기존 실손보험보다 소비자의 보험료 부담은 대폭 줄어듭니다.

 

‣ 기존 보험의 보험료 대비 약 10% ~ 70%* 저렴해 집니다.

 

* 3세대실손 대비 약 10%↓, 2세대실손 대비 약 50%↓, 1세대실손 대비 약 70%↓

 

➌ 기존 실손보험 가입자도 4세대 실손보험으로 쉽게 전환할 수 있도록 하였습니다.

1 추진 경과

 

□ 7.1일, 제4세대 실손보험이 출시됩니다.

 

※ ‘20.12월 「실손보험 상품구조 개편방안」 발표 → 보험업감독규정 및 표준약관 개정(’21.6월)

 

□ ’99년, 실손보험이 처음 설계․판매된 이후, 지난 20여년간 실손보험은 3,900만명의 국민이 가입(’20년말)한 제2의 건강보험으로 자리매김*하였습니다.

 

* 실손보험 가입비중(‘20년말, %) : 1세대 24.4%, 2세대 53.7%, 3세대 20.3%

 

ㅇ 국민의 의료비 부담을 경감하고 좀 더 두텁게 의료보장 혜택을 드리는 과정에서 손해율(보험금/보험료)이 상승하고 보험료가 인상되는 등 운용상의 어려움도 있었습니다.

 

□ 그래서 이번에 실손보험이 일상생활에 필수적인 보험상품으로서 그 역할이 위축되지 않고, 「지속가능하도록」 보장체계를 합리적으로 개편하였습니다.

 

ㅇ 병원에 자주 가지 않는 가입자분들은 적은 보험료를 납부하면서 불측의 사고에 대비하실 수 있습니다. 다만,「비급여 의료서비스」를 자주 이용하는 분들은 자신의 의료이용량에 맞게 보험료를 좀 더 내시게 됩니다.

 

ㅇ 국민의 약 75%가 이용하는 보험서비스인 만큼, 가입자 전체의 

관점에서 보험료 부담과 의료서비스 혜택이 형평에 맞게 배분될 수 있도록 하였습니다.

 

ㅇ 다만, 의료취약계층에 대해서는 제4세대 실손에서도 기존의 

보장 체계를 그대로 유지하였습니다.

 

➡ 그간의 준비를 마치고 15개 보험회사(손보사 10개, 생보사 5개)가 오는 7월부터 제4세대 실손의료보험을 판매할 예정입니다.

 

ㅇ 신규로 가입하실 수도 있고, 1세대(‘99년), 2세대(‘09년), 3세대(‘17년) 실손보험 가입자분들도 보험료, 보장범위, 그리고 건강상태, 의료이용 성향 등을 꼼꼼히 챙겨보시고 제4세대 실손으로 전환하실 수 있습니다.

 

2 제4세대 실손의료보험의 주요 특징

 

(1) [상품구조] 보장범위를 균형되게 조정하고, 차등제 적용, 

자기부담률 상향 등을 통해 합리적 의료이용을 유도

 

[보장범위 및 한도]

 

□ 4세대 상품의 주계약(급여)과 특약(비급여)을 모두 가입할 경우, 보장 범위는 종전과 동일하게 대다수의 질병･상해 치료비를 보장받을 수 있습니다.

 

ㅇ 질병･상해로 인한 입원과 통원의 연간 보장한도도 기존과 유사하게 1억원 수준(급여 5천만원, 비급여 5천만원)으로 책정*하였습니다.

 

* ‘19년 기준 5천만원 이상 보험금을 지급받은 사람은 전체 가입자의 0.005%

 

[보장범위 변경(급여: 확대, 비급여: 축소)]

 

□ 급여 항목의 경우 사회환경 변화 등으로 보장 필요성이 제기된 불임관련 질환*, 선천성 뇌질환 등에 대해 보장이 확대됩니다.

 

* 습관성 유산, 불임, 인공수정 관련 합병증 등 급여부분

 

ㅇ 보험금 누수가 큰 도수치료, 영양제 등 일부 비급여 항목에 

대해서는 과잉의료이용 방지를 위해 보장이 제한됩니다.*

 

* 실손보험의 전체 지급보험금 중 비급여 비중이 65% 차지

 

구분 현 행(3세대실손) 개 정(4세대실손)

급여 불임관련 질환 보장 제외 보험가입일 2년후부터 급여 항목 보장(전액본인부담금* 제외)

→

보장 선천성 뇌질환 태아일 때 가입된 경우 급여 항목 보장

확대 피부질환 심한 농양 발생 등으로 급여로 인정된 부분 보장

비급여 도수치료 질병 치료목적인 경우 연간 최대 50회 보장 10회시마다 병적완화 효과 등 확인시 연간 최대 50회 보장

→

보장

축소 영양제, 비타민 질병 치료목적으로 투여된 경우 보장 약사법령에 의하여 약제별 허가사항 또는 신고된 사항에 따라 투여된 경우 보장

 

* 국민건강보험법상 급여 중 본인이 전부 부담하는 금액

[비급여 특약 분리]

 

□ 비급여에 대한 과잉의료이용이 억제되도록 현재의 포괄적 보장구조(급여+비급여)를「급여」와「비급여」로 분리하였습니다.

 

현 행(3세대실손) 개 정(4세대실손)

‣ 주계약 (급여+비급여) ‣ 주계약 (급여)

‣ 특약 (특정* 비급여)  ‣ 특약 (비급여)

* 1)도수‧증식‧체외충격파 2)비급여 주사 3)비급여 MRI

 

ㅇ 이를 통해, 급여, 비급여 각각의 손해율에 따라 보험료가 조정되어, 본인의 의료이용 상황 및 보험료 수준에 대한 이해도가 높아질 것*으로 기대됩니다.

 

* 보험료 인상 요인이 ‘급여’ 또는 ‘비급여’ 때문인지 명확하게 인식

 

[비급여 보험료 차등 적용]

 

□ 가입자간 보험료 부담의 형평성 문제를 해소하기 위해 비급여 의료이용량과 연계하여 보험료를 차등 적용합니다.

 

ㅇ 직전 1년간 비급여 지급보험금에 따라 5등급으로 구분하여 비급여(특약)의 보험료가 할인․할증됩니다.

 

< 비급여 의료이용량에 따른 보험료 할인･할증 구간 >

구 분 1단계(할인) 2단계(유지) 3단계(할증) 4단계(할증) 5단계(할증)

직전 1년간 - 0원초과 100만원이상 150만원이상 300만원 이상

비급여 보험금 지급액 100만원미만 150만원미만 300만원미만

할인·할증율 할인 - 100% 200% 300%

※ 보험료 할인율(5% 내외)

 

‣ 3~5단계 보험료 할증대상자의 보험료 할증 총액과 1단계 보험료 할인 총액이 일치되도록 보험료 할인율율 산출 → 할증대상자의 할증재원으로 할인대상자의 보험료를 할인

 

‣ 보험료 할인율은 5% 내외 (상품 출시 후, 회사별 계약/사고 통계량에 따라 변동 가능)

 

 

‣ 현행 3세대실손 기준 시뮬레이션 결과, 할증구간(3~5등급) 대상자는 전체 가입자의 1.8%

 

ㅇ 충분한 통계확보 등을 위해 할인․할증은 새로운 상품 출시 후, 3년이 경과한 시점부터 적용될 예정입니다.

[소비자보호 장치]

 

□ 지속적이고 충분한 치료가 필요한 의료취약계층은 암질환 등 중증질환의 치료를 위해 신의료기술 등 다양한 비급여 의료서비스를 이용할 수 있도록 보험료 차등 적용에서 제외됩니다.

 

* 1) 국민건강보험법상 산정특례 대상자(암질환, 심장질환, 희귀난치성질환자 등)

2) 노인장기요양보험법상 장기요양대상자 중 1~2등급 판정자(치매･뇌혈관성 질환 등)

 

□ 현행 무사고 할인제도*는 그대로 유지되어 2년간 비급여 보험금 미수령시에는「비급여 차등에 따른 할인」과「무사고 할인」을 중복 적용받을 수 있습니다.

 

* 직전 2년간 비급여 보험금(4대 중증질환 치료를 위한 보험금은 제외) 미수령시 차기 1년간 보험료(급여(주계약)+비급여(특약))의 10%를 할인해 주는 제도

 

※ 비급여 보험료 차등제 및 무사고 할인제도 중복적용 예시

구 분 2년간 무사고 가정시

무사고 1년차 무사고 2년차 3년차

비급여 보험료 차등적용 미적용 비급여 특약 보험료 할인 비급여 특약 보험료 할인

(약 5% 내외) (약 5% 내외)

무사고 미적용 미적용 [급여(주계약)+비급여(특약)] 보험료 할인(10%)

할인 제도

 

비급여 보험료 차등제 및

무사고 할인 중복적용

 

[자기부담비율 및 통원 공제금액]

 

□ 불필요한 과잉 의료이용이 억제되도록 자기부담금 수준 및 통원 공제금액이 종전에 비해 높아집니다.

구분 현 행(3세대실손) 개 정(4세대실손)

자기부담비율 급여 10% / 20%(선택형) 20%

비급여 20% / 30%(특약) 30%

통원 급여 외래 : 최소 1~2만원, 최소 1만원(병･의원급)

공제금액 처방조제 : 0.8만원 최소 2만원(상급･종합병원)

비급여 최소 3만원

 

[재가입주기 단축]

 

□ 건강보험정책 등 의료환경 변화에 적절히 대응할 수 있도록 재가입주기가 현행 15년에서 5년으로 단축됩니다.

 

ㅇ 보험계약자는 재가입시 별도 심사 없이 재가입할 수 있으며, 장기 입원, 여행 등으로 재가입 시점을 놓치더라도 기존상품으로 우선 계약이 연장*되므로 보장공백 발생 우려가 없습니다.

 

* 계약자와 연락이 닿는 시점(최초 보험금 청구시점 등)에는 재가입 청약 절차를 거쳐 당시 판매중인 상품으로 전환되고, 기존 계약은 해지됨

 

(2) [보험료 수준] 기존 상품대비 약 10%~70% 저렴

 

□ 4세대 실손은 자기부담율 상향과 통원 공제금액 인상 등의 효과로 기존 실손보험의 보험료 대비 10% ~ 70% 저렴하게 출시*됩니다.

 

* 3세대실손 대비 약 10%↓, 2세대실손 대비 약 50%↓, 1세대실손 대비 약 70%↓

 

ㅇ 일부 가입자의 과잉 의료이용 유발요인이 줄어들어 전체 가입자의 보험료 부담은 기존 보험 대비 더욱 감소할 것으로 기대됩니다.

 

※ 기존 실손보험과의 보험료 비교 예시(40세(남자) 기준, 월보험료(원))

 

상품종류 현행 보험료 4세대 보험료 보험료 차이

(‘21.6월 기준) (현행대비)

1세대[‘09.9월이전] 40,749 11,982 - 28,767(70.6%↓)

2세대[’09.10월~’17.3월] 24,738 - 12,756(50.6%↓)

3세대[’17.4월~’21.6월] 13,326 - 1,345(10.1%↓)

* 손해보험 10개사 보험료 평균

 

(3) [전환 절차] 무심사 원칙 전환 가능, 6개월내 무사고시 전환 철회 가능

 

□ 기존 실손보험 가입자가 저렴한 보험료로 전환을 원하는 경우 심사 절차를 최소화하여 누구나 쉽게 전환할 수 있습니다.

 

ㅇ 기존 상품 가입자는 일부 사항을 제외*하고는 별도 심사없이

4세대 실손으로 전환할 수 있으며, 

 

* (심사대상) ❶보장종목 확대시(상해→상해+질병, 질병→상해+질병), 

❷신규로 보장확대된 질환 중 심사가 필요하다고 예외적으로 인정된 경우(직전 1년간 정신질환[‘16년부터 보장] 치료이력 있는 경우),

❸계약전환청약을 철회한 이후 재차 전환을 청약하는 경우 등

 

ㅇ 전환 후 6개월 이내 보험금 수령이 없는 경우에는 계약 전환을 철회하고 기존 상품으로 돌아갈 수 있습니다.

 

­ 다만, 기존 상품으로 복귀 후 4세대 실손으로 재전환하고자 하는 경우에는 별도 전환 심사를 거쳐야 전환할 수 있습니다.

 

ㅇ 아울러, 4세대 실손으로 전환하더라도 전환전 계약(3세대 실손)의 무사고 할인 적용*을 위한 무사고 기간을 인정받을 수 있으며

 

* 직전 2년간 무사고시 차기 1년간 보험료의 10%를 할인

 

­ 이미 전환전 계약에서 무사고 할인을 적용받고 있는 경우에는 전환시점부터 1년간 다시 보험료 할인을 받을 수 있습니다.

 

3 제4세대 실손보험 가입방법

 

[신규 가입]

 

□ 7월부터 15개 보험회사(10개 손해보험회사, 5개 생명보험회사)에서 

4세대 실손의료보험을 판매할 예정으로,

 

ㅇ 소비자는 해당 보험회사 방문 혹은 콜센터 전화, 보험다모아, 보험설계사 등을 통해 보험을 가입할 수 있습니다.

 

[기존 가입자의 전환]

 

□ 계약전환을 원하실 경우 보험회사의 고객센터로 문의하시거나, 가입하신 보험대리점이나 담당 설계사에게 직접 연락하여 신청하실 수 있습니다.

 

ㅇ 이후 보험회사는 전환 전·후 상품을 비교하여 안내해드리며, 계약전환 의사가 있으실 경우 가입설계 등 계약전환 절차를 진행하게 됩니다.

 

☞ 회사별 실손의료보험 출시 일정 (참고)

 

※ 신규가입 또는 전환시 보험료, 보장범위, 그리고 자신의 건강상태와 의료이용 성향 등을 꼼꼼히 따져보고 가입하시기 바랍니다.

 

4 향후 추진사항

 

□ 7.1일 제4세대 실손보험 출시 이후, 현장에서 신규가입이나 

계약전환이 원활히 이루어지도록 점검하겠습니다.

 

ㅇ 또한, 4세대 실손보험 활용현황, 의료서비스 이용동향 등을 

모니터링하여 가입자의 보험료 부담경감 효과 등이 제대로 

나타나는지도 면밀히 살펴보겠습니다.

 

□ 보건당국과의 협력체계도 강화하여 과잉의료 방지 등을 통해 

실손보험 가입자에게 부담이 되지 않도록 지속적으로 노력할 

계획입니다.

 

ㅇ 가입자가 합리적으로 비급여 의료서비스를 이용할 수 있도록 「비급여 진료비용 공개제도*」 및 진료비용이 저렴한 병원검색방법(심평원 홈페이지) 등에 대한 안내강화 등 금융당국 차원의 

노력도 지속하겠습니다.

 

* 심사평가원은 「의료법」에 따라 의료기관의 주요 비급여 항목의 진료비용을 매년 조사하여 심사평가원 홈페이지 등에 공시

참고1 회사별 실손의료보험 출시 일정

구분 신규 가입 기존 계약전환 비 고

(상담번호)

손해 메리츠화재 ’21.7.1 ’21.7.1 1566-7711

보험 롯데손보 ’21.7.1 ’21.7.1 1577-2211

MG손보 ’21.7.1 ’21.7.1 1588-5959

흥국화재 ’21.7.1 ’21.7.1 1688-1688

삼성화재 ’21.7.1 ’21.7.1 1588-5114

현대해상 ’21.7.1 ’21.7.1 1588-5656

KB손보 ’21.7.1 ’21.7.1 1544-0114

DB손보 ’21.7.1 ’21.7.1 1588-0100

농협손보 ’21.7.1 ’21.7.1 1644-9000

한화손보 ’21.7.1 ’21.8.1 1566-8000

생명 한화생명 ‘21.7.1 ‘21.8.1 1588-6363

보험 삼성생명 ‘21.7.1 ‘21.7.22 1588-3114

흥국생명 ‘21.7.1 ‘21.8.1 1588-2288

교보생명 ‘21.7.1 ‘21.7.1. 예정 1588-1001

NH농협생명 ‘21.7.1 ‘21.8월 이전 1544-4000

ABL생명 판매중지 ‘21.7.14. 1588-6500

동양생명 판매중지 ‘21.8월중 1577-1004

참고2 제4세대 실손의료보험 주요 내용

구분 현 행(‘3세대실손) ⇒ 개 정(‘4세대실손)

상품구조 급여ㆍ비급여 통합 급여(주계약)ㆍ비급여(특약*) 분리

+ 비급여 3개 특약

*종전 비급여 3개 특약에서 보장하던 

사항도 비급여(특약)에서 보장

보장 급여 - ① 불임관련 질환 보장 확대

범위 ② 선천성 뇌질환 보장 확대

③ 치료 필요성이 인정되는 피부질환 등 보장 확대

비급여 - ① 도수치료 보장범위 제한

② 비급여 주사제 보장기준 정비

자기 급여 10% / 20% 20%

부담률 비급여 20% 30%

(특약 : 30%)

공제 급여 최소 1~2만원 최소 1만원(병･의원급)

금액 (처방 0.8만원) 최소 2만원(상급･종합병원)

(통원) 비급여 최소 3만원

재가입주기 15년 5년

보험료 2년 무사고할인 10% 2년 무사고할인10% +

할인·할증 비급여 개별 할인·할증(3년 후 적용)

 

“혁신금융, 더 많은 기회 함께하는 성장”

☞ 본 자료를 인용 보도할 경우 출처를 표기해 주십시오. 금융위원회 대 변 인

http://www.fsc.go.kr prfsc@korea.kr

 

★엠바고 2021.6.30.(수) 조간 (온라인 6.29.(화) 15:00부터)

 

 

 

 

 

- ｢4세대 실손의료보험 출시｣ 관련 -

주요 FAQ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2021. 6.

 

 

 

 

 

 

금융위원회 금융감독원

생명보험협회 손해보험협회

목 차

 

 

◈ 보험료 차등제 도입 관련

 

1. 가입자의 의료이용량에 따른 보험료 차등제 적용 방식은?  1

 

2. 비급여 진료비용 공개제도가 무엇이고, 어떻게 활용할 수 있는지?  3

 

◈ 보장범위 관련

 

3. 도수치료는 연간 10회만 보장받을 수 있게 되는지?  5

 

4. 영양제․비타민제 등의 약제비용은 어떤 경우에 보장받을 수 있는지?  6

 

◈ 기존 가입자 계약전환제도 관련

 

5. 계약전환제도가 무엇인지?  7

 

6. 계약전환 절차는 어떻게 되는지?  8

 

7. 계약전환 철회는 어떤 경우에 가능한지?  9

 

8. 다른 보험회사의 실손보험으로 계약전환이 가능한지? 9

 

◈ 재가입제도 관련

 

9. 보장내용 변경주기(재가입 주기)가 15년에서 5년으로 축소되었는데, 재가입 주기(5년)마다 보장내용이 크게 축소되면 소비자에게 불리한 것은 아닌지?  10

 

Ⅰ 보험료 차등제 도입 관련

 

Q1) 가입자의 의료이용량에 따른 보험료 차등제 적용 방식은?

 

□ 보험료 갱신 前 12개월 동안의 ‘비급여’ 지급보험금을 기준으로 차년도 비급여 보험료가 결정됩니다.

 

ㅇ 차년도 비급여 보험료 = 기준보험료* × (1+할인･할증율)

 

* 가입자 전체의 손해율이 반영된 보험료

 

 

 

□ 보험금 지급(사고) 이력이 1년마다 초기화됩니다.

 

ㅇ `21년 지급보험금을 많이 받은 경우 → `22년 보험료 할증

`22년 무사고 → `23년 보험료는 할인등급*(1등급)으로 초기화

 

* 보험료는 연령증가 등 당해년도 조건을 감안하여 재산정

 

□ 또한, 비급여 특약 보험료*만 할증되며 보험료 전체가 할증되는 것은 아닙니다.

 

* 주계약과 비급여 특약을 함께 가입할 경우 전체 보험료의 60% 수준

≪ 보험료 차등제의 실제 적용 예시 ≫

 

□ (가입 시) A씨(45세 남자)는 급여 주계약 보험료 5천원, 비급여 특약 보험료 8천원으로 매달 총 1만 3천원을 납부하는 4세대 실손의료보험에 가입하였다.

 

ㅇ 평소 허리 등이 좋지 않은 A씨는 회당 50만원 상당의 도수치료 등을 1년 간 약 20회 이용하여 총 1,000만원의 실손보험금을 청구하였으며 그 중 700만원(본인부담금 300만원)을 수령하였다.

 

 (1년 후) 다음해 보험료를 확인해보니 8천원이던 비급여 특약 보험료가 4배 가까이 올라 월 3만2천원 가까이 되었으며 급여 주계약 보험료를 포함하여 매달 약 4만원을 납부하게 되었다.

 

□ (비급여 진료비 확인) 보험료를 줄이기 위하여 고민하다 약관 등을 찾아보니 건강보험심사평가원에서 비급여 진료비 정보를 확인할 수 있다고 하여 자주 이용하는 도수치료 가격을 확인해 보니, 병원별로 최저 5천원부터 최대 60만원까지 가격이 천차만별임을 알 수 있었다.

 

 (2년 후) 이후 A씨는, 도수치료 이외에도 비급여 진료비용이 저렴한 병원을 주로 방문하려 노력하여 과거와 유사한 진료를 받고서도 한 해 보험금을 70만원(본인부담금 30만원) 수준으로 크게 낮추었으며 그 결과 비급여 보험료가 월 9천원(연령상승분 포함) 수준으로 초기화 되어 총 매달 약 1만5천원 정도를 납부하게 되었다.

 

 

ㅇ 이로 인해 보험료는 30만원(25,000×12월) 감소하고 의료비 본인부담금은 270만원(3백만원–30만원) 감소하여 1년 총 300만원을 절약하게 된 A씨는 주위사람들에게 이러한 상황을 널리 알리게 되었다.

Q2) 비급여 진료비용 공개제도가 무엇이고, 어떻게 활용할 수 있는지?

 

□ 비급여 진료비용은 의료기관에서 결정하므로 동일한 치료항목이라도 의료기관별로 크게 차이가 날 수 있습니다.

 

ㅇ 이에 따라 국민이 비급여 의료비에 대해 쉽게 이해하고 병원을 선택할 때 참고할 수 있도록, 건강보험심사평가원(이하 ‘심평원’)에서 매년 비급여 진료비용을 조사하여 공개하고 있습니다.

 

* (공개시기) 매년 6월 마지막 수요일(단, ’21년은 8월 18일 공개 예정)

 

□ 이를 통해 의료기관의 주요 비급여 항목(’21.6월 현재 616개)의 진료비용을 확인할 수 있고, 진료비용이 저렴한 병원도 검색할 수 있어 의료기관 선택에 도움을 받으실 수 있습니다.

 

 

<비급여 진료비용 확인 방법 예시 : 도수치료>

 

1. 건강보험심사평가원 누리집 해당 페이지 이동:

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2. 원하는 지역의 병원급(級) 별 가격정보 확인 (예시: 서울 전체 병원)

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※ 더 자세한 내용은 건강보험심사평가원 누리집(https://www.hira.kr.or)을 참조하시기 바랍니다.

Ⅱ 보장범위 관련

 

Q3) 도수치료는 연간 10회만 보장받을 수 있게 되는지?

 

□ 특약에 가입하신 경우, 비급여 도수치료·체외충격파치료·증식치료는 연간 보험가입금액(최대 350만원)을 한도로 최대 50회(상해·질병 치료 합산)까지 보장받으실 수 있습니다.

 

□ 다만, 합리적인 의료이용을 위해 최초 10회를 보장받은 이후에는 객관적·일반적으로 인정되는 검사 결과 등을 토대로 

 

ㅇ 증상의 개선, 병변 호전 등이 확인된 경우에 한해 매 10회 단위로 연간 50회까지 보장하여 드립니다.

 

 

<증상의 개선, 병변 호전 등이 확인된 경우란?>

 

? 피보험자(환자)의 상태에 대한 기능적 회복 및 호전 여부는 관절가동(ROM), 통증평가척도, 자세평가, 근력 검사(MMT)를 포함한 이학적 검사, 초음파 검사 등을 통해 해당 부위의 체절기능부전(Somatic dysfunction) 등을 평가한 결과로 판단

 

☞ 관련 검사비용은 실손의료보험의 보장내용에 따라 보장

 

? 보험수익자와 보험회사가 위의 판단결과에 따른 보험금 지급 여부의 결정에 합의하지 못한 때에는 

 

- 보험수익자와 보험회사가 함께 제3자를 정하여 제3자의 의견에 따를 수 있으며, 제3자는 「의료법」 제3조제1항제3호바목에 따른 종합병원 소속 전문의 중에서 정하고, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 보험회사가 전액 부담

 

 

Q4) 영양제·비타민제 등의 약제 비용은 어떤 경우에 보장받을 수 있는지?

 

□ 영양공급, 피로회복, 노화방지, 건강증진 등의 목적으로 사용되는 영양제 및 비타민제는 실손의료보험에서 원칙적으로 보장하지 

않습니다.

 

□ 다만, 식약처 허가에 따른 약제 효능(효과)을 보기 위해 치료받은 경우 상해 혹은 질병 치료 목적으로 보아 보장하여 드립니다.

 

ㅇ 영양제 및 비타민제 보장여부에 관한 보다 자세한 내용은 약관 및 약학정보원 누리집*을 참조하시기 바랍니다.

 

* 약학정보원 누리집(https://www.health.kr/)-의약품 상세 정보-허가정보·복약정보-효능·효과

 

<주요 사례별 보장 여부>

 

1. 감기로 신데렐라 주사(약품명: 지씨치옥트산주*)를 처방･투여

* <효능·효과> 리(Leigh)증후군(아급성 괴사성 뇌척수염), 항생물질 중독 또는 소음에 따른 내이성 난청 개선

 

⇨ (X) 감기는 해당 약제의 효능･효과에 미해당 → 보장에서 제외됩니다.

 

2. 중증 간경화에 따른 식욕 부진 동반으로 영양제(약품명: 헤파타민주*)를 처방･투여

* <효능·효과> 급･만성 간장애에 의한 뇌증의 개선, 간장애 환자의 아미노산 보급

 

⇨ (○) 간경화는 간장애의 일종으로 해당 약제의 효능･효과에 해당 → 보장합니다.

 

3. 인후통으로 감초주사(약품명: 교미노틴주*)를 처방･투여

* <효능·효과> 두드러기･습진･알레르기성 피부질환, 약물중독의 보조요법, 만성간질환의 간기능 개선

 

⇨ (X) 인후통은 해당 약제의 효능･효과에 미해당 → 보장에서 제외됩니다.

 

4. 맹장 수술 후 회복 목적으로 주사(약품명: 아데노피*)를 처방･투여

* <효능·효과> 근무력증, 심부전, 만성간염에 있어서의 간기능 개선, 두부외상 후유증 개선

 

⇨ (X) 수술 후 회복은 해당 약제의 효능･효과에 미해당 → 보장에서 제외됩니다.

⇨ (○) 만성간염이 동반된 사실 확인 : 해당 약제의 효능･효과에 해당 → 보장합니다.

 

※ 본 예시는 소비자의 이해를 돕기 위해 식약처 허가정보(효능·효과)를 기초로 작성했습니다.

Ⅲ 기존 가입자 계약전환제도 관련

 

Q5) 계약전환제도가 무엇인지?

 

□ 기존 실손보험 가입자가 원하는 경우, 가입된 보험회사의 4세대 실손보험 상품으로 계약을 전환하여 드리는 제도입니다.

 

ㅇ 계약전환시 일반적으로 4세대 상품이 기존 상품대비 보험료가 저렴하다는 이점을 누릴 수 있습니다.

 

ㅇ 다만, 기존 상품과 4세대 상품의 보장내용 등에 차이가 있으므로, 본인의 건강상태, 의료이용 성향 등을 고려하여 전환여부를 판단할 필요가 있습니다. 

 

≪ 계약전환제도 사용 예시 ≫

 

□ (기존가입자) 직장인 A씨(48세, 가명)는 2013년(당시 40세) 표준화실손 의료보험에 가입하였으며 당시 월 보험료는 12,257원에 불과하였으나 8년 경과 후 현재 보험료는 월 52,991원이 되었다.

 

ㅇ 비교적 건강한 편이라 병원 방문이 없었던 A씨는, 청구 한번 하지 못했음에도 3.3배 상승한 보험료가 불합리하다고 생각했다.

 

 (계약전환) 이에 A씨는, 올 7월부터 판매되는 4세대 실손의료보험으로 전환하는 제도를 안내 받은 뒤 자신의 의료이용량을 고려할 때 보험료가 저렴한 상품으로 전환하는 것이 유리하다고 판단하였으며, 최종적으로 매월 15,333원만 납부하는 4세대 실손의료보험으로 전환을 결정하였다.

 

 

Q6) 계약전환 절차는 어떻게 되는지?

 

□ 계약전환을 원하실 경우 보험회사 고객센터 등으로 연락하시거나, 가입하신 보험대리점 또는 설계사에게 직접 연락하여 전환을 요청하실 수 있습니다.

 

ㅇ 이후 회사는 전환 전·후 상품을 비교하여 안내해드리며, 계약전환 의사가 있으실 경우 가입설계 등 계약전환 절차를 진행합니다.

 

ㅇ 다만, 보장종목을 확대하여 가입하시는 등 특정한 경우*에는 전환시 인수심사를 받아야할 수 있습니다.

 

* (심사대상) ❶보장종목 확대시(상해→상해+질병, 질병→상해+질병), 

❷신규로 보장확대된 질환 중 심사가 필요하다고 예외적으로 인정된 경우(직전 1년간 정신질환(‘16년부터 보장) 치료이력 있는 경우),

❸계약전환청약을 철회한 이후 재차 전환을 청약하는 경우 등

 

<계약전환용 상품 가입 프로세스>

고 객

 

대리점/설계사에 전환 요청 보험회사(고객센터 등)에 전환 요청

 

전환 전․후 상품 비교안내 및 전환의사 재확인 가까운 지점으로 연결

(담당 설계사 배당)

 

가입설계(필요시 인수심사) 해당 설계사가 고객 방문

 

계약체결(종전 실손담보는 해지) 전환 전․후 상품 비교안내 및 전환의사 재확인



가입설계(필요시 인수심사)



계약체결(종전 실손담보는 해지)

 

Q7) 계약전환 철회는 어떤 경우에 가능한지?

 

□ 계약전환을 청약한 후 6개월 이내 전환청약을 철회하고 동 기간 무사고시 전환前 계약으로 환원하여 드립니다.

 

ㅇ 철회 신청일이 전환청약일로부터 3개월이내인 경우에는 보험금 지급사유가 발생하였더라도 전환前 계약으로 환원하여 드립니다.

 

□ 전환을 철회한 경우에는 전환後 계약과 전환前 계약의 보험료 차액을 정산해야 하며, 전환 이후 발생한 사고에 대해서는 전환前 계약에서 보장하여 드립니다.

 

Q8) 다른 보험회사의 4세대 실손보험으로 전환이 가능한지?

 

□ 기존 실손보험 가입자가 현재 가입된 보험회사의 4세대 실손보험 상품으로 전환하는 경우에는 간편하게 전환이 가능하지만,

 

ㅇ 다른 회사의 실손보험 상품으로 전환하는 것은 금번 계약전환제도가 적용되지 않으므로 해당 회사의 심사를 거쳐 신규 가입하는 절차가 필요합니다.

Ⅳ 재가입 제도 관련

 

Q9) 보장내용 변경주기(재가입 주기)가 15년에서 5년으로 축소되었는데, 재가입 주기(5년)마다 보장내용이 크게 축소되면 소비자에게 불리한 것은 아닌지?

 

□ 금번 상품구조 개편에서 보장내용 변경(재가입)주기가 축소된 이유는 국민건강보험과의 연계성을 고려하여 실손보험이 의료환경과 제도 변화에 따라 시의성 있게 보장내용 등을 변경하기 위함입니다.

 

ㅇ 재가입주기 단축으로 국민건강보험에서 특정 질환이 보장대상에 포함될 경우, 실손보험에도 신속하게 반영할 수 있어 기존 가입자도 혜택*을 받을 수 있습니다.

 

* ‘14년 출시된 노후실손(재가입주기 3년)의 경우, 정신질환 등 일부 보장내용이 확대(’16년)됨에 따라 재가입주기 도래(‘17년)시 노후실손에 확대된 보장내용이 추가됨

 

□ 실손의료보험은 ‘09년 표준화 이후, 보장내용 등이 금융당국의 감독규정 및 표준약관에 따라 변경되고 있으므로 보장내용이 갑자기 크게 축소되지는 않을 것입니다.

 

ㅇ 한편, 보험회사는 재가입주기 도래 時, 소비자의 과거 사고 이력 등을 이유로 재가입을 거절하지 못합니다.