인공지능(AI) 기반 의료기술 (병리학 분야) 건강보험 적용 지침 마련-혁신적 의료기술 건강보험 적용을 위한 가치 보상기준, 평가 사례 등 소개

인공지능(AI) 기반 의료기술 (병리학 분야) 건강보험 적용 지침 마련-혁신적 의료기술 건강보험 적용을 위한 가치 보상기준, 평가 사례 등 소개

 

등록일 : 2020-12-28[최종수정일 : 2020-12-28] 담당부서 : 보험급여과

 

 

인공지능(AI) 기반 의료기술 (병리학 분야)
건강보험 적용 지침 마련

- 혁신적 의료기술 건강보험 적용을 위한 가치 보상기준, 평가 사례 등 소개 -

□ 보건복지부(장관 권덕철)는 건강보험심사평가원(원장 김선민)과 함께 「혁신적 의료기술의 요양급여 여부 평가 가이드라인」을 추가 공개하고, 건강보험 등재 평가 과정에서 활용하겠다고 밝혔다.

○ 4차 산업혁명 시대 다양한 융합 기술이 발전함에 따라 이를 활용한 의료기술의 건강보험 적용 및 가치 보상에 대한 요구가 증가하고 있으며, 지난 2019년 인공지능 및 3D 프린팅 분야의 평가 지침*을 우선 발간한 바 있다.

*「혁신적 의료기술의 요양급여 여부평가 가이드라인(AI기반 의료기술(영상의학 분야) & 3D 프린팅 이용 의료기술)」(’19.12.)

○ 최근 병리학 분야에서도 인공지능 기술이 활용됨에 관련 연구 용역* 및 전문가그룹 논의 등을 통해, 병리학의 학문적 특성을 추가적으로 반영한 가이드라인을 마련하였다.

* AI기반 의료기술(병리학 분야)의 급여 평가 가이드라인 마련 연구(대한병리학회, ‘19.5～8)
□ 보건복지부는 이번 지침을 통해 새로운 의료기술의 기존 건강보험 적용 여부와 건강보험 수가 판단 기준 등을 제공함으로써 의료 현장의 예측 가능성을 높이고자 하였으며,

○ 기존에 제공하지 못하는 새로운 의학적 정보를 제공하거나 기존 의료행위 대비 진단 능력이 향상되는 등 환자에게 제공되는 이익과 비용효과성을 입증하는 경우 건강보험에서 추가적인 가치를 인정할 것이라고 밝혔다.

○ 특히, 병리학은 각종 의료 분야 내 최종 진단으로 환자의 결과(outcome) 지표에 제한적인 영향을 미치는 점 등을 고려하여 일부 기준을 탄력적으로 적용하는 방안도 고려하였다.

* 예시. 치료에 결정적 영향을 미치는 악성 종양 등급의 판정 정확도 향상 등을 주요한 정보로 간주 가능 (신의료기술평가 대상 고려)

□ 제안된 내용은 건강보험 결정 과정에서 활용될 계획이며, 향후 의료기술 발전 및 치료효과 향상 수준 등을 반영하여 지침을 지속적으로 보완하여 혁신적 의료기술 관리에 실효성을 다질 계획이다.

□ 보건복지부 이중규 보험급여과장은 “작년에 이어 두 번째 지침을 발간함으로써 인공지능을 활용한 혁신적 의료기술이 건강보험 제도 하에서 어떠한 가치를 제공해야 하는지 제시하는데 의의가 있다.”라고 밝혔다.

□ 건강보험심사평가원 정완순 급여등재실장은 “해당 지침 공개로 인해 병리학 분야에서 현장의 예측 가능성이 제고되길 기대하며, 앞으로도 현장과 소통하며 지속적으로 보완해 나가겠다.” 라고 밝혔다.

□ 「혁신적 의료기술의 요양급여 여부 평가 라이드라인」은 보건복지부와 건강보험심사평가원 누리집*에서 2020년 12월 28일부터 확인할 수 있다.

* 보건복지부(http://www.mohw.go.kr > 정보 > 연구/조사/발간자료)
건강보험심사평가원(http://www.hira.or.kr > 알림 > 공지사항

< 붙임 > 「혁신적 의료기술의 요양급여 여부 평가 가이드라인」요약
< 별첨 > 「혁신적 의료기술의 요양급여 여부 평가 가이드라인」

붙임

「혁신적 의료기술의 요양급여 여부 평가 가이드라인」요약

◇ AI기반 의료기술(병리학분야)의 급여여부 평가 가이드라인 주요 내용

□ 개요

○ 인체에서 채취한 검체의 병리정보를 디지털 기반 자료로 변환하여 인공지능 기술을 기반으로 분석하는 의료기기(소프트웨어 등)를 활용하여 해석 및 진단하는 기술

□ 건강보험 기존급여여부 및 신의료기술평가대상 확인

○ 기존 병리 분석의 일반적 역할 범위 외 새로운 정보를 제공하는 경우 등은 신의료기술평가 대상으로 분류

- 의사의 진료업무 효율성을 향상시키거나 단순 수치계측, 위치 감지 등 판독보조 용도는 기존 급여로 분류

□ 급여보상 원칙

○ 기존 행위 대비 환자에게 이익이 되는 부분 또는 비용절감 효과 등이 입증되는 경우는 추가적 가치 인정 (항목신설, 수가 재분류, 가산 등으로 보상)

- 병리학 분야의 학문적 특성을 반영한 근거수준 판단 기준을 급여 보상 평가 시 적용 (후향적 비교 연구 수준 이상 고려)